Школа здоровья для пациентов – важнейший фактор качества медицинской помощи

> Официальный отдел > Качество медицинской помощи > Школа здоровья для пациентов – важнейший фактор качества медицинской помощи

Н. В. Михайлова (на фото), А. М. Калинина,
В. Г. Олейников, Н. В. Олейникова, В. П. Стоногина, Д. Ф. Гилязетдинов, Е. Ю. Лахман

Академия проблем качества, Центр “Квалитет”, Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ, ЦКБ МПС, г. Москва, Поликлиника № 97 СЗАО г. Москвы

“Науку часто смешивают со знанием.
Это грубое недоразумение.
Наука есть не только знание,
но и сознание,
то есть умение пользоваться знанием как следует”
В. О.Ключевский

“...не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все
внешние обстоятельства должны способствовать
врачу в его деятельности”.
Гиппократ

Основополагающим условием социального и экономического развития общества является здоровье как каждого отдельного человека, так и общества в целом. Несмотря на развитие медицинской науки в последние годы показатели здоровья населения России продолжают интенсивно ухудшаться, резко возрастают смертность и инвалидизация, в том числе лиц трудоспособного возраста.

На фоне этих тревожных фактов сокращается спектр медицинских услуг в рамках ОМС, особенно профилактических, растет стоимость платных медицинских услуг, постоянно повышаются цены на лекарственные препараты, зарубежные и отечественные.

Здравоохранение как государственный институт недостаточно фокусирует свое внимание на главном объекте медицины, на пациенте, который является потребителем медицинской помощи. В условиях затянувшегося экономического кризиса наше здравоохранение запаздывает в поиске методов и средств, которые бы обеспечили улучшение здоровья населения до уровня развитых зарубежных стран и одновременно содействовали улучшению медико-демографической ситуации в России.

Основной целью здравоохранения России на современном этапе является повышение качества медицинской помощи. Внедрение современных технологий организации медицинской помощи, основанных на международных стандартах (МС) ИСО1 9000:2000 [1, 10, 11, 12, 21] позволит повысить качество медицинской помощи, создать предпосылки для формирования цивилизованного медицинского пространства.

В настоящее время поставлен “концептуальный вопрос о непрерывном повышении качества медицинской помощи – всеобщего управления качеством” (Вялков А. И., 2003) [1]. Основной принцип системы всеобщего управления качеством в здравоохранении заключается в следующем:

1. Систему здравоохранения и ее работу формируют нужды пациентов.

2. Обеспечение качества является приоритетной целью деятельности системы здравоохранения.

3. Высокое качество медицинской помощи является следствием качественных систем организации помощи, технологических процессов и ресурсов.

4. Достижение высокого качества невозможно без принципиального изменения системы организации и руководства в здравоохранении, то, что сегодня называется менеджментом [1].

Обеспечение качества медицинской помощи на основе интеграции индустриальной модели обеспечения качества в медицинскую отрасль (Total Quality Management – TQM) и МС ИСО 9000:2000, будет способствовать эффективности использования всех медицинских технологий, манипуляций и накопленного опыта (доказательной медицины) [1, 10, 11, 12, 21]. Эти стандарты открывают путь к “умению использовать знания как следует”, т. е. “правильно делать правильные вещи” [1].

Внедрение в практику ЛПУ методологии МС ИСО 9000:2000 – прямой и, пожалуй, единственный путь для скорейшего решения проблем качества в здравоохранении [1, 10, 11, 12, 21]. Вся деятельность ЛПУ должна осуществляться с учетом потребностей и ожиданий пациента. В этих условиях особую актуальность приобретает создание при ЛПУ Школ пациента для больных основными неинфекционными заболеваниями.

В последние годы все чаще медицинские специалисты обращают внимание на тот факт, что все достижения современной медицины могут остаться нереализованными на практике, если между врачом и пациентом не будет сформировано партнерских отношений и истинного сотрудничества [13, 17, 18, 20, 24]. Ни для кого не секрет, что в конечном итоге только сам больной выбирает что и как ему предпринимать [4]: следовать ли только рекомендациям врача по приему лекарств, изменить ли свое питание в сторону оздоровления, повысить ли физическую активность, отказаться от вредных для здоровья привычек и пр. В этом обоюдном процессе роль врача и пациента неотделимы. Только партнерский союз врача и пациента даст позитивный результат и обеспечит приверженность пациентов к лечению, что, как доказано практикой, научными исследованиями и самой жизнью, несомненно приведет к улучшению прогноза течения заболевания, улучшению и продлению трудоспособной жизни пациентов.

Одним из путей формирования партнерства “врач–пациент” является обучение пациентов, в частности, в малых группах.

Цель таких школ: повышение мотивации и приверженности пациентов к выполнению врачебных рекомендаций, формирование партнерских отношений с врачом в лечении, реабилитации и профилактике, их взаимовыгодное сотрудничество.

Мы не имеем права превращать пациента в пассивного и безвольного “глотателя” препаратов и потребителя различных процедур.

Эта проблема может быть успешно решена с помощью концепции PDCA – концепции постоянного усовершенствования, когда пациент (и/или родственники) понимают, что назначенная терапия представляет собой методы и средства достижения конкретных целей и нужно не только добросовестно соблюдать все требования врача, но также быть активным участником процесса своей реабилитации, отслеживая все нюансы своего состояния и своевременно информируя лечащего врача о негативных и позитивных фактах с целью внесения коррекции и одновременно формируют навыки доврачебного контроля над заболеванием. Алгоритм концепции PDCA:

– планирование (Рlan) состоит из двух этапов – постановка целей и задач, обоснование и обеспечение методов и средств достижения целей;

– выполнение (Do) также включает два этапа – обучение под конкретную задачу и затем ее выполнение;

– контроль (Сheck) предусматривает проверку результата с точки зрения выявления его соответствия ожидаемым результатам;

– воздействие (Аction) предусматривает реализацию и внесение коррекции в случае, когда реальный результат не соответствует ожидаемым. Коррекции вносятся на основе анализа и выявления причин несоответствия.

Врач должен при назначении лечения предложить пациенту дневник самоконтроля, который представляет собой контрольный листок (специально разработанный), отражающий специфику (диагноз и состояние) данного конкретного пациента. Именно медицинский персонал должен объяснить устно или письменно пациенту (или его родственникам) цель и задачи методики лечения и схему приема препаратов и обосновать цель и схему самоконтроля: помочь врачу оценить результаты лечения и своевременно внести необходимые коррекции для устранения или предупреждения возможных нежелательных явлений и стабилизации позитивных результатов.

Цикл управления PDСA должен стать обычным алгоритмом работы с пациентом. Именно концепция постоянного усовершенствования позволяет активизировать волевые качества пациента и сделать его активным помощником врача в процессе лечения, реабилитации и профилактики. Нужно научить пациента нести ответственность за свое здоровье.

Кроме того, активное наблюдение за своим состоянием и осознание позитивных и негативных моментов, подвигает пациента к необходимости изменения некоторых привычек и к изменению образа жизни. Когда это делается по внутренним убеждениям, всегда есть эффект. Насилие в этом вопросе, как правило, не приводит к положительным результатам: качество медицинской помощи начинается с системы качества лечебно-профилактического учреждения и продолжается системой качества жизни пациента вне стен ЛПУ. Цель: поддержание стабильного состояния пациента на максимально возможном уровне для данного конкретного случая.

Только такой подход позволит реализовать полностью концепцию качества медицинской помощи, повысит роль профилактических (упреждающих) мероприятий, сделает медицину рентабельной и эффективной. Причем этот подход требует изначально совсем немногого – корректно регламентированной процедуры “Поддержание (улучшение) состояния”, которая предлагается пациенту как метод достижения цели. Предлагаемый пациенту регламент должен быть предельно идентифицирован, конкретен, понятен, реален с точки зрения возможности его выполнения и ориентирован на возможности пациента (и/или родственников).

Такая установка при оказании медицинской помощи полностью соответствует требованиям МС ИСО 9000:2000, так как она направлена на удовлетворение потребностей всех заинтересованных сторон (пациента, семьи, врача, общества, государства).

Структура школы здоровья для пациента охватывает сферу интересов всех заинтересованных сторон: пациента, семьи, врача, общества, государства.

Современная концепция здоровья считает необходимым привлечение пациента (или его родственников) к решению его собственных проблем.

В 1986 году под эгидой ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) в Канаде была принята “Оттавская хартия улучшения здоровья”, которая включает пять аспектов:

1. общественная политика, способствующая укреплению здоровья;

2. благоприятная для здоровья окружающая среда;

3. личные навыки и умения;

4. участие населения;

5. переориентация служб здравоохранения.

Идея “Оттавской хартии улучшения здоровья” состоит в том, “чтобы создать структуры и механизмы, которые позволили бы людям использовать все свои потенциальные возможности в отношении здоровья, взять под контроль и улучшить свое здоровье. Здоровье, таким образом, это не просто жизнь, свободная от роковых болезней, это социально активная жизнь для максимально большего числа людей” [22].

В Европейской стратегии “Здоровье для всех к 2000 году” также предлагалось повысить приоритетность вопросов укрепления здоровья и профилактики болезней, уделять больше внимания роли отдельных лиц, семей и групп населения. При этом главным рассматривается повышение качества медицинской помощи [22]. Предлагаемая структура школы здоровья для пациента является современным, перспективным и необходимым фактором повышения качества медицинской помощи.

Таким образом, концепция школы здоровья, направленная на активную позицию пациента (и/или его родственников) с целью поддержания улучшения своего здоровья, является актуальной, перспективной с точки зрения повышения качества медицинской помощи.

Школа здоровья для пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями должна отражать сферу интересов пациента (и/или родственников) и включать комплекс мер (постановку диагноза на основе диагностического обследования, лечебные и профилактические меры, оценку рисков, обеспечение стабильности результатов, оценку прогноза, качества жизни, последствия, преемственность и непрерывность, эффективность, стабильность результата, психоэмоциональный статус пациента и родственников, социальную ответственность врача, пациента и родственников, этические аспекты медицинской помощи и пр.).

Речь не идет о том, чтобы всю ответственность переложить на плечи пациента и/или его родственников. Первичная ответственность, безусловно, возлагается на медперсонал и требование обоснованного качества медицинской помощи с учетом стартовых возможностей ЛПУ безусловно.

Но при этом нельзя позволить пациенту безответственно относиться к своему здоровью. Практика показывает, что очень часто титанические усилия врачей и медперсонала сводятся на нет по вине пациента или его родственников. Идея школы пациента – взаимная ответственность пациента и медперсонала, культура поддержания и улучшения здоровья, культура общения.

Однако создание школы пациента возлагает на ЛПУ дополнительные обязанности: обучение пациента, разработка дневника пациента и процедуры (процесса) поддержания и/или улучшения состояния. Это все увеличивает время общения с каждым конкретным пациентом. Сложно решить эту проблему в нашей реальной действительности, когда в муниципальных ЛПУ нормы времени, отведенного на прием пациента неприемлемо малы. В коммерческих ЛПУ врач работает в более комфортных условиях и, как правило, не ограничен жестко во времени. Тем не менее, более 90% населения получают медицинскую помощь в муниципальных ЛПУ как по причине высоких цен на медицинские услуги в коммерческом секторе, так и в связи с тем, что не всегда высокая стоимость медицинской услуги гарантирует высокий профессионализм и добросовестность медицинского персонала. Ситуация в российской медицине такая, что рассчитывать на организацию школы пациента в коммерческих ЛПУ не целесообразно. Кроме того, школа пациента в конечном итоге уменьшит частоту обращений пациента к врачу, так как пациент научится управлять своим состоянием. А это не в интересах большинства коммерческих ЛПУ.

К этой идее примкнут те коммерческие структуры, во главе которых находятся нравственно ориентированные и перспективные руководители. Больше надежд в настоящее время можно возложить на муниципальный сектор здравоохранения и на страховые компании ОМС, так как повышение качества медицинской помощи (включая школы пациента) приведёт к сокращению затрат и позволят “освободившиеся” средства использовать на развитие здравоохранения.

Цепная реакция Э. Деминга “работает” в здравоохранении так же эффективно, как и в других отраслях: повышение качества медицинской помощи приводит к уменьшению затрат [1, 10, 11, 21].

Убедительным подтверждением является опыт школ пациентов для больных диабетом, которые функционируют в ряде городов уже на протяжении 10-ти лет.

Организация школ пациента потребует современного отношения к содержанию сестринского дела. В 1987 году в Новой Зеландии состоялось совещание национальных представителей Международного Совета сестер, на котором было принято следующее определение:

“Сестринское дело является составной частью системы здравоохранения и включает в себя деятельность по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, предоставлению психосоциальной помощи и ухода лицам, имеющим физические и психические заболевания, а также нетрудоспособным всех возрастных групп. Такая помощь оказывается медицинскими сестрами, как в лечебных, так и в любых других учреждениях, а также на дому, везде, где есть в ней потребность” [19]. В развитых странах сестринское дело стремится создать собственную, уникальную структуру знаний. Однако в России в большинстве случаев медсестры выполняют работу статистиков, лаборантов, санитарок [19]. На приеме у врача пациент сталкивается с тем, что медсестра, как правило, только выписывает рецепты по требованию врача. Все это не способствует росту престижа сестринского персонала, не использует в должной мере громадный профессиональный потенциал медсестер. В то же время при организации школ пациента значительную часть работы с пациентом целесообразно возложить на сестринский персонал. Например, медсестра может объяснить и расписать схему приема назначенных врачом препаратов, предложить форму дневника пациента для самоконтроля, объяснить, как надо подготовиться к предстоящей процедуре, объяснить содержание и цель концепции постоянного усовершенствования и т. д. Медсестра должна проводить работу с пациентом с учетом его состояния, менталитета, возраста, способностей, возможностей, желаний и интеллекта.

Школа пациента обеспечивает помощь, ориентированную на пациента – “Подход к оказанию помощи, в котором полностью учитывается позиция пациента. Эта позиция может быть охарактеризована такими параметрами, как уважение к ценностям, предпочтениям и высказанным потребностям пациента; координация и интеграция помощи; информация, общение и просвещение; физический комфорт; эмоциональная поддержка и устранение страха или беспокойства; вовлечение семьи и друзей; преемственность и непрерывность. В общем виде, это система медицинской помощи полностью ориентированная на пациента, когда он является ОБЪЕКТОМ ДЛЯ ВСЕХ ЭЛЕМЕНТОВ СИСТЕМЫ” [5].

Школа пациента занимается здоровьем конкретного индивида, когда “для лечащего врача, знающего своего пациента и его отношение к болезням, семейные и социальные условия его жизни, проблема болезни превращается в один из аспектов более масштабной и сложной проблемы – проблемы здоровья и профилактики заболеваний.

Эту проблему следует понимать в том смысле, что чисто медицинский подход к болезни должен быть дополнен еще и знанием многомерности нездоровья, т. е. знанием скрытых сторон жизни пациента, его реакций на невзгоды и т. д. Ведь лучшая медицина – это профилактика.

Следовательно, не только конкретная болезнь, но и нездоровье в широком смысле слова должны находиться в центре рассуждений врача. Под “нездоровьем” мы понимаем медицинский, психологический и социальный аспекты протекания болезни во всей их совокупной многоликости.

При этом, какой-либо принципиальной иерархии этих аспектов не существует. Они могут быть равноправными или находиться друг с другом в разнообразнейших причинно-следственных связях. В центре внимания всегда находится широкое понимание всех сторон жизни пациента, его представлений о болезни и здоровье, с учетом отношения к лечебному процессу: желания участвовать в нем, пассивности или уклонения от лечения, приверженности к лечению” [2].

Школа пациента способствует правильному пониманию обязанностей медперсонала, прав и ответственностей самого пациента. “Права пациентов – набор прав, привилегий, обязательств и обязанностей, с которыми люди обращаются за услугами здравоохранения и получают их. Каждый пациент имеет право на лучшее здоровье, качественную своевременную помощь, на информированность и т. д. И вместе с тем, каждый пациент несет ответственность (моральную, финансовую, а в ряде случаев и юридическую) за свое поведение, приводящее к ухудшению здоровья и трудоспособности” [5].

Школа пациента – взаимная социальная ответственность медперсонала и пациента.

Организация школ пациента требует введения ряда приоритетов:

1. Обучение врачебного и сестринского персонала основным вопросам качества медицинской помощи, принципам организации школы пациента, этике общения.

2. Мотивация медицинского персонала на повышение качества медицинской помощи.

3. Усиление профилактической направленности в деятельности органов и учреждений здравоохранения с акцентом на реализацию программ по вторичной и первичной профилактике основных неинфекционных заболеваний (НИЗ) (школы здоровья для пациентов и в перспективе для лиц с факторами риска основных НИЗ)

4. Участие самого населения в общемедицинских программах.

5. Информированность и грамотность самого населения в проблемах личного и группового здоровья.

6. Мотивация населения на укрепление собственного здоровья.

7. Ответственность населения за здоровье.

8. Адекватность отклика системы здравоохранения на ведущие показатели здоровья населения региона.

Безусловно, организация школ пациента для больных основными неинфекционными заболеваниями (диабет, ИБС, артериальная гипертония, постинсультные состояния, спинальные больные, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, рассеянный склероз, онкологические заболевания, психиатрия и т. д.) приведет к повышению эффективности здравоохранения, уменьшению затрат и повышению качества жизни каждого конкретного пациента, а следовательно, благоприятно повлияет на обстановку в семье и впоследствии приведет к позитивному изменению общественного сознания: осознанию своей ответственности за свое здоровье и здоровье членов семьи. Врачебная помощь была бы много более эффективной, если бы на помощь пришли психологи и психотерапевты, которые бы помогли снять или облегчить “трудные состояния”. Поэтому в школе пациента желательно участие психолога и психотерапевта. Успех выздоровления и последующей жизни во многом зависит от душевного состояния пациента и часто его родственников. Для любого человека осознание собственной болезни –психологически трудный факт. Вместе с тем, необходимо помнить, что человек представляет собой совершеннейшее саморегулирующееся, уникальное по своим возможностям Творение Природы. Невротические нарушения появляются тогда, когда у человека нарушается тот высший уровень саморегуляции, который характеризуется как самоконтроль, самообладание, самоуправление. “И часто это происходит потому, что человек не обладает элементарными знаниями и навыками общения с собой” [3].

Именно поэтому школа пациента должна предусматривать в своей работе определенные программы, направленные на психологическую реабилитацию пациента (а в ряде случаев и родственников) и обучению навыкам психологии активности, в первую очередь, общению с собой [3]. Надо не только “снять” трудные состояния, но и научить пациента самоконтролю, самообладанию, самоуправлению настолько, насколько это возможно в каждом конкретном случае с учетом исходного состояния здоровья, менталитета, интеллекта и возраста [8].

Несомненно, что обучение пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями, в том числе и с сердечно-сосудистыми (гигиеническое воспитание и образование), включает различные информационные технологии и предполагает участие различных секторов общества, а не только работников здравоохранения [20]. Вместе с тем, в настоящее время совершенно очевидно, что наиболее авторитетным источником медицинской информации для больных людей является именно врач. Вот почему перед сектором здравоохранения стоит задача интеграции обучающих технологий в реальную практику, особенно в деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений. Примером такой интеграции может служить Школа для пациентов с артериальной гипертонией [14, 24].

При формировании обучающих технологий важно понимать, зачем и чему нужно обучать пациентов, в частности, пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так как информированное согласие и участие пациента и в лечебном и в профилактическом процессе является основой успешного контроля за здоровьем и болезнями.

Позиция пациента. Население и больные люди получают информацию о здоровье из различных источников (СМИ, наглядная реклама, медицинская и популярная литература, медицинские работники, друзья, коллеги, родственники и др.). Однако наиболее авторитетным источником информации о здоровье для большинства людей, тем не менее, являются именно медицинские работники. Вот почему важно, чтобы врач или медицинская сестра, дающие совет пациенту, были не только хорошо информированы сами о содержании совета, но и владели формой подачи информации, четко зная цель, которую они должны достичь в результате обучения.

Вместе с тем, необходимо понимать, что пациенты – это взрослые люди со своими сформировавшимися жизненными принципами и привычками, которые стали образом их жизни, и любое вмешательство в этот образ жизни вызывает естественную в этой ситуации реакцию неприятия, по крайней мере, на первых порах. Поэтому неправильно данный совет, авторитарная рекомендация или недостаточно обоснованная необходимость перемен, скорее всего, пациентом не будет воспринята или не будет выполнена. Именно по этой причине пациенты при анонимном опросе о причинах невыполнения ими рекомендаций врача (в частности, рекомендаций по отказу от вредных привычек или по изменению этих привычек) отвечают, что советы врача неубедительны.

Роль врача (медицинского работника). Как уже сказано, информирование пациента, профилактическое консультирование, повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья является основой современных подходов к профилактике заболеваний и обеспечения ее качества в условиях реальной практики [4, 9]. Как повысить эффективность такого консультирования?

Одной и перспективных форм профилактического консультирования является, так называемое групповое профилактическое консультирование или Школы для пациентов [20].

Цель консультирования (совета врача) – дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, сформировать мотивацию к изменениям нездоровых привычек и поддержать стремление пациента к оздоровлению и выполнению рекомендаций и назначений врача.

В каждом конкретном случае необходимо определить индивидуальные психологические, поведенческие особенности пациента, его готовность выполнить совет врача. Такие методики разрабатываются специалистами по медицинской психологии и могут быть предложены для широкого использования. Вместе с тем каждый врач должен знать, что для эффективного обучения пациентов в Школах помимо клинических знаний необходим ряд дополнительных профессиональных знаний и умений:

l важны знания основ коммуникационного процесса (процесса эффективного общения), владение техникой обратной связи;

l необходимо знать и учитывать психологические принципы формирования поведения (привычек) и их изменений;

l применять активные формы обучения для повышения его эффективности.

Успешному профилактическому консультированию способствует доверительная атмосфера общения врача и пациента, взаимопонимание и чувство сопереживания, а также эффективная обратная связь (умение слушать, обсуждать, четко разъяснять цели обучения и пр.). Советы воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они проводятся с акцентом на положительные ассоциации, не содержат трудно выполнимых рекомендаций и не воспринимаются пациентами как что-то для них неестественное, требующие усилий и дополнительных средств. Желательно сопровождать советы выдачей письменных рекомендаций, памяток, брошюр, рецептур рекомендуемых блюд, наглядных, хорошо иллюстрированных таблиц, схем и т. д.

Задача профилактического консультирования – повышение приверженности пациентов к лечению и формирование мотивации к оздоровлению [15, 14].

Это очень сложный процесс и во многом зависит от личности самого врача, а порой и от его настроения, самочувствия и других личностных особенностей. Именно эта область медицины граничит с искусством. Основой процесса формирования мотивации к оздоровлению поведения является понимание пользы и важности тех или иных профилактических мер (“за” и “против”, “усилия” и “польза”) для конкретного индивидуума или группы пациентов, обучаемых, например, в Школе. Необходимы профессиональные знания, но только их недостаточно. Проведение профилактического консультирования требует навыков.

Как правило, все превентивные меры для пациентов сопряжены с теми или иными ограничениями или усилиями (например, контролировать энергетический состав пищи, или бросить курить и др.). В основе формирования мотивации лежит потребность как основной мотив к изменениям. С этих позиций меры превентивного характера (советы врача) воспринимаются пациентом как неосознанная потребность и потому часто не выполняются. Как сделать эту потребность осознанной? Какие доводы привести, чтобы пациент задумался и принял правильное и действенное решение? В этом сложность профилактического консультирования. Даже если врач твердо уверен в необходимости оздоровительных действий со стороны пациента (например, бросить курить), то пациента необходимо мотивировать на такой шаг. Это очень не простое дело. Пациент должен осознать и ощутить потребность сделать этот шаг.

Процесс изменения поведения любого человека сложный и не всегда поступательный. Особые сложности возникают, когда встает вопрос о необходимости “искусственно” изменить жизненные привычки и поведение, которые практически всегда не ощущаются пациентом как дискомфорт или неудобство. Напротив, иногда вредные для здоровья привычки воспринимаются пациентом как удовлетворение потребности (покурить – расслабиться, пообщаться, поесть – снять стресс и пр.).

Условно можно выделить несколько стадий формирования мотивации и изменений поведения для установления новых привычек (каждая стадия может быть различной продолжительности, возможен как поступательный переход, так и регрессия):

l Непонимание проблемы. Пациент не знает, почему именно ему надо изменить привычки и/или почему врач советует регулярно принимать медикаменты при хорошем самочувствии (например, больной не ощущает повышения артериального давления)

В этой ситуации при консультировании необходимо сконцентрироваться на информировании, разъяснении проблемы без глубокой детализации конкретных советов (как и что делать).

l Принятие решения. Пациент осознал, что его повседневные привычки наносят постепенный вред его здоровью, а нерегулярное лечение не принесет необходимой пользы для его здоровья.

На этом этапе пациент может испытывать колебания в принятии решения, поэтому ему важна не только беседа, но и одобрение, поддержка, а также предоставление конкретной помощи, например, при желании и намерении бросить курить необходимо, чтобы были организованы требуемые для этого консультативные приемы специалистов. Тогда совет, подкрепленный конкретной помощью, будет успешнее с большей вероятностью.

l Начало действий. Пациент решил начать новый образ жизни, изменить привычки, научиться более здоровому поведению, регулярно принимать лекарства и пр.

Очень важный этап, когда решение принято. Уже не требуется объяснять и аргументировать. Профилактическое консультирование на этом этапе должно стать в основном психологической поддержкой, очень важно подойти индивидуально в каждом конкретном случае.

l Срыв действий. Пациенту не удалось придерживаться длительное время новым более здоровым привычкам и/или сохранить регулярность лечения.

Это необязательный процесс, но очень важно постоянно иметь в виду возможность срыва и ограждать пациента от него. Это не простой этап, требует навыков общения и знания психологии, а также наличия опыта и умения избирать индивидуальный подход и находить подходящие аргументы.

Мировой опыт развития методологии информационной деятельности в здравоохранении, целью которой является влияние на процесс изменения поведения в отношении здоровья позволил выработать концепцию, позволяющую более эффективно проводить работу по профилактическому консультированию [4], которая заключается в следующем – если понимать мироощущение людей, их ценности и потребности, то можно создавать не только эффективные информационные, но и мотивационные программы. Обеспечить реализацию этих теоретических основ на практике в полной мере позволяет такая форма обучения пациентов, как Школы. Именно Школы для пациентов могут использовать не только информационные, но и мотивационные технологии обучения, реализовать психологические подходы к формированию мотивации, обеспечить так необходимую многим больным социальную поддержку.

История создания Школ для пациентов с различными заболеваниями хронического течения насчитывает в нашей стране около 10 лет. Накоплен достаточно богатый опыт проведения обучения пациентов в Школах при различных заболеваниях: сахарном диабете, бронхиальной астме, коронарной болезни сердца и др. Имеется опыт создания Школ при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др. В последние годы бурное развитие получило направления обучения пациентов с артериальной гипертонией.

Что же такое Школа здоровья для пациента?

С формальной точки зрения, Школа – это медицинская профилактическая технология, основанная на совокупности индивидуального и группового воздействия на пациентов и направленная на повышение уровня их знаний, информированности и практических навыков по рациональному лечению того или иного заболевания, повышение приверженности пациентов к лечению для профилактики осложнений заболевания, улучшения прогноза и повышению качества жизни [6, 20].

Хотелось бы сделать небольшое отступление и остановиться на терминологии. Традиционно используются термины “Школа артериальной гипертонии”, “Школа диабета”, “Школа бронхиальной астмы” и т. д. Возможно, из желания упростить наименование, сделать его броским и призывным, в перечисленных наименованиях искажен смысл самой идеи обучения – мы учим не болезни, а учим как сохранить здоровье, как уменьшить проявления болезни и снизить риск осложнений. В связи с этим правильнее использовать термин Школа здоровья для пациентов с той или иной патологией.

Почему сегодня мы обсуждаем Школы как новую медицинскую технологию?

На итоговой Коллегии Минздрава России, прошедшей в марте прошлого года, обсуждался важнейший вопрос, стоящий перед всей системой здравоохранения – повышение качества медицинской помощи населению. Как уже отмечалось выше, развитие Школ здоровья для пациентов позволяет реализовать один из основополагающих принципов реформирования здравоохранения – обеспечение единства врача и пациента в достижении качества и медицинской эффективности оказываемой пациентам помощи. Сегодня Школы здоровья для пациентов представляют собой не просто информационные технологии, передающие определенные знания. Ушли в прошлое “лектории” и лекции по санпросвету, безликие, нередко формальные. Школа здоровья – это новые информационно-мотивационные технологии и они должны обеспечить повышение приверженности пациентов к лечению, сформировать у них мотивацию к сохранению своего здоровья и повысить ответственность пациента за здоровье как своей личной собственности. При достижении этих целей Школы обеспечивают качество профилактической помощи населению, что способствует реализации профилактической направленности службы здравоохранения и является основополагающим принципом ее реформирования.

Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией является организационной формой профилактического группового консультирования и рассматривается как медицинская профилактическая услуга, т. е. имеет самостоятельное законченное значение и определенную стоимость и направлена на профилактику осложнений заболевания, своевременное лечение, оздоровление.

Школа здоровья для пациентов с АГ включена в отраслевой классификатор “Сложные и комплексные медицинские услуги” (СКМУ) 91500.09.0002-2001 (приказ Минздрава России № 268 от 16.07.2001 г. “Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации” и имеет шифр 04.015.01 (04 – медицинские услуги по профилактике; 015 –кардиология; 01 – Школа для пациентов с артериальной гипертонией как вид услуги) [6].

Какова медицинская эффективность обучения пациентов в Школе здоровья?

Внедрение Школ, в частности для пациентов с артериальной гипертонией, в реальную практику позволяет уже в течение одного года получить значительную медицинскую эффективность, что в перспективе определяет прогноз и социально-экономическую эффективность этой новой организационно-функциональной модели профилактической деятельности (9, 10). Так, в результате обучения пациентов и формирования партнерства между врачом и пациентом лечебном процессе вдвое увеличивается частота достижения целевого уровня артериального давления у пациентов (с 21% до обучения до 48%). Достоверно уменьшается число пациентов с ожирением (на 5,4%), с умеренной и выраженной гиперхолестеринемией (на 39%), снижается частота курения (на 52%). Достоверно снизилось число больных, злоупотребляющих жирами, углеводами и солью достоверно снизилось. Повысилось качество жизни пациентов из числа прошедших обучение, достоверно уменьшилась доля пациентов с высоким уровнем риска [17, 24].

Существенно изменились установки пациентов и отношение к здоровью: улучшилась мотивация больных на выполнение профилактических рекомендаций; снизилось число больных, считавших действия медицинского персонала неэффективными; экономический фактор перестал считаться главным препятствием для выполнения рекомендаций врача по оздоровлению. Вдвое увеличилось число больных принимающих гипотензивные препараты регулярно – до 96,7%, вдвое уменьшилось число случаев временной нетрудоспособности и втрое число госпитализаций [17].

Что необходимо для организации Школ здоровья для пациентов в медицинских учреждениях?

Для организации Школ здоровья в медицинских учреждениях необходимо:

l Наличие обученного персонала в соответствии с требованиями по выполнению сложных и комплексных медицинских услуг.

l Включение Школ здоровья для пациентов в перечень лицензируемых медицинских услуг учреждения, дающее право на образовательную деятельность по обучению пациентов (в системе лицензирования видов медицинской деятельности введены технологии и услуги по профилактической медицине, куда могут быть отнесены и Школы для пациентов).

l Обеспечение условий для эффективного функционирования Школы (помещение, методические и обучающие материалы и пр.).

Факторы, влияющие на результативность и эффективность Школ здоровья, неразрывно связаны с качеством медицинской профилактической помощи в целом. Их можно разделить на несколько групп:

1. Факторы межличностных отношений между медицинскими работниками и пациентами (взаимопонимание и сопереживание, умение убедить и объяснить и т. п.);

2. Факторы профессиональной компетентности медицинских работников (знание основ понятий риска, уровней факторов риска, разумная повседневная интеграция лечения и долгосрочных мер по профилактике осложнений и улучшению прогноза;

3. Факторы организации профилактической работы в целом, которые определяют и ее качество (обсуждение с пациентами проблем здоровья, а не только болезни, простота и доступность рекомендаций и их реалистичность для конкретных пациентов, наличие письменных инструкций и памяток, дневника пациента, формы и методы обучения, помещение, обстановка и оснащение помещения, где проводится обучение и пр.).

Основные вопросы организации Школ Здоровья отражены в организационно-методических письмах Минздрава России, в частности, для пациентов с артериальной гипертонией (от 2 августа 2002 года) [14], для больных ишемической болезнь сердца (от 22 июля 2003 года). К этим письмам разработаны и приложены методические материалы по структурированному обучению пациентов, информационные материалы для пациентов, программа обучения врачей по организации Школ здоровья.

С сентября 2002 года начата подготовка врачей в ГНИЦ профилактической медицины Минздрава России в рамках деятельности Координационного центра профилактики неинфекционных заболеваний и факторов риска Минздрава России. Все врачи обеспечиваются методическими материалами и слайдами для проведения занятий, дневниками для обучения пациентов. По окончании обучения врачи получают документ государственного образца о прохождении тематического усовершенствования. Началась практика очно-заочных циклов обучения и выездных циклов.

P. S. Авторы статьи надеются на то, что реальное воплощение концепции сохранения и укрепления здоровья через формирование партнерства между врачом и пациентом позволит повысить качество оказания медицинской профилактической помощи населению, так как данная концепция выдвигает на первый план профилактическую медицину, которая включает первичную и вторичную профилактику, что будет способствовать увеличению продолжительности жизни и активного долголетия.

Понимая, что затронутые в статье вопросы и проблемы носят не только медицинский характер, но и социальный и психологический характер и затрагивают многие стороны жизни человека в современных условиях, авторы обращаются к читателям с просьбой высказать свое мнение по опубликованному материалу и поделиться своим опытом и видением обсуждаемой в ней проблемы. Авторы с благодарностью примут отзывы на статью и готовы к сотрудничеству.

СПИСОК ЦИТИРУЕМЫХ
ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Вялков А. Стандартизация как основа создания государственной программы обеспечения качества медицинской помощи. Фармацевтический вестник. – 2001. – № 32.

2. Галушко А. М. Определение понятия “здоровья” и проблема профилактики. Сборник статей и рефератов: Здоровье человека, общества и природы. – М.: ТОО “ПОМАТУР”, 1999.

3. Гримак Л. П. Общение с собой: Начала психологии активности. М.: Политиздат, 1991.

4. Информационная деятельность в области укрепления здоровья: Руководство для медицинских работников. М. 1996. 68 с.

5. Качество медицинской помощи. Глоссарий. Россия – США. Российско-Американская межправительственная комиссия по экономическому и технологическому сотрудничеству. Комитет по здравоохранению. Проект: Доступность качественной медицинской помощи. 1999.

6. Классификатор сложных и комплексных медицинских услуг (приказ Минздрава России № 268 от 16.07.2001 г. – “Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации”. 2001.

7. Коломейцев П. В. Система ценностей человека и общества: Сборник статей и рефератов: Здоровье человека, общества и природы. – М.: ТОО “ПОМАТУР”, 1999.

8. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Прага, ЧССР: Авиценум, Медицинское издательство Изд-ние 2-е рус. 1983.

9. Куделькина Н. А., Дума С. Н. Информированность практических врачей поликлинического звена в области профилактики хронических неинфекционных заболеваний и общих для них факторов риска// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 4. 1999. С. 15–21.

10. Михайлова Н. В., Гилязетдинов Д. Ф. Обеспечение качества медицинского обслуживания//Стандарты и качество. 1999. – № 3.

11. Михайлова Н. В., Комаров Ю. М., Федорова Л. А. и др. МС ИСО 9000:2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи//Врачебная Газета. 2001. № 3 и 4.

12. Михайлова Н. В., Комаров Ю. М., Федорова Л. А. и др. МС ИСО серии 9000:2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи. Методы менеджмента качества.//Врачебная Газета. 2001. № 3 и 4.

13. Оганов Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 1. 2002. С. 5–10.

14. Оганов Р. Г., Калинина А. М., Поздняков Ю. М., Стоногина В. П., Какорина Е. П., Максимова М. А., Еганян Р. А., Королев О. П. Организация Школ здоровья в первичном звене здравоохранения. Организационно-методическое письмо Минздрава РФ. М., 2002. 30 с.

15. Оганов Р. Г., Калинина А. М., Сырцова Л. Е., Еганян Р. А., Стоногина В. П., Шапиро И. А. Организация и координация работы по профилактике заболеваний и укреплению здоровья в системе первичной медико-санитарной помощи (организационно-функциональная модель)//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 3. 2002. С. 3–8.

16. Ощепкова Е. В. О федеральной целевой программе “Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации”//Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1. 2002. С. 3–7.

17. Петричко Т. А. Эффективность структурированной обучающей программы в профилактике осложнений артериальной гипертонии путем модификации факторов риска: Автореф. канд. дисс. Хабаровск, 2002.

18. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. (Первый доклад экспертов ВОЗ, МОГ, ВНОК)//Клиническая фармакология и терапия. 2000, т. 9. № 3, С. 5-30.

19. Тарновская И. И. Объект стандартизации – технологии выполнения услуг сестринским персоналом. Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 1999. – № 1.

20. Укрепление здоровья и профилактика заболеваний (основные термины и понятия)/Под ред. академика РАМН Оганова Р. Г. и чл. корр. РАМН Вялкова А. И. Москва, 2001.

21. Федорова Л. А., Михайлова Н. В., Комаров Ю. М. ИСО 9000:2000 золотой стандарт качества медицинской помощи. //Медицинская газета № 91 (6219), Предприниматель № 4 (35). 30 ноября, 2001.

22. Фишман Б. Б. Научное обоснование комплексной программы профилактики неинфекционных заболеваний на региональном уровне. Материалы конференции “Практические аспекты укрепления здоровья и профилактики заболеваний” 18–20 апреля 2000 года. Москва. Министерство здравоохранения РФ, Проект “Система профилактических мер и здоровье населения России” программы ЕС Тасис.

23. Шальнова С. А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России (по результатам обследования национальной представительной выборки): Автореф. докт. дисс., М., 1999.

24. Шапиро И. А. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях реформ здравоохранения: Автореф. докт. дисс., М., 2002. 16.12.2012



Посмотрите также:
Социально-психологические факторы безработицы в России (по результатам фокус-группы)
Социально-психологические факторы безработицы в России (по результатам фокус-группы)

Мы должны понимать, что численность безработного населения в России растет с каждым годом, и...
Здоровье ваших зубов
Здоровье ваших зубов

Боязнь стоматологов у многих ещё с детского возраста. Подобная психологическая травма...
Характеристика медицинского оборудования для красоты
Характеристика медицинского оборудования для красоты

  На сегодняшний день ни один профессиональный салон красоты, оказывающий косметологические...
Тридцать первая  выставка-ярмарка
Тридцать первая выставка-ярмарка "Красота. Здоровье. Молодость"

8–14 апреля 2014 года в Санкт-Петербурге будет открыта 31-я межрегиональная с...
Появилась боль в спине…
Появилась боль в спине…

Боли в спине на сегодняшний день считаются одним из наиболее распространенных недугов. Причины...