Обязательное страхование:. здоровый платит за больного, богатый – за бедного

> Газета Медицинские Ведомости > Медицинские Ведомости № 8(20) декабрь 1999 года > Обязательное страхование:. здоровый платит за больного, богатый – за бедного

Г. В.: Наличие полиса не требуется в том случае, если вам понадобится неотложная медицинская помощь: внезапное заболевание, обострение хронических болезней, несчастные случаи, травмы, отравления, осложнения беременности при родах. В соответствии с “Программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью” 1998 года, скорая помощь оказывается из средств бюджета субъектов Федерации и местных бюджетов. А вот если человек окажется в поликлинике или больнице, ему обязательно понадобится полис. Ведь амбулаторно-поликлическая и стационарная помощь (за исключением заболеваний, передающихся половым путем, СПИДа, туберкулеза, наркомании, психических заболеваний) оплачиваются за счет средств ОМС. В рамках базовой программы ОМС вся помощь оказывается населению бесплатно.
Л. Г.: Кто же тогда платит поликлинике за медицинские услуги? И для чего нужен полис?
Г. В.: Полис обязательного медицинского страхования – это документ, который свидетельствует о факте заключения договора между страховой медицинской организацией (СМО) и лечебно-профилактическим учреждением на оказание медицинской помощи конкретному физическому лицу. Как правило, все страховые компании – это акционерные общества. Они рассчитываются с больницами и поликлиниками за оказанный ими в определенный период времени объем медицинской помощи застрахованным гражданам. В свою очередь, страховые организации получают средства из федерального и территориальных фондов ОМС, которые являются государственными внебюджетными финансово-кредитными учреждениями. Существует несколько источников финансирования фондов. Страховые взносы за трудящихся вносят работодатели. Платежи за неработающее население выплачиваются органами исполнительной власти. На 1 апреля 1998 года система ОМС включала в себя 89 территориальных фондов, 1118 их филиалов – при этом 412 из них выполняли функции страховщиков, 430 – страховых медицинских организаций и порядка 18 тыс. различных лечебно-профилактических учреждений.
Л. Г.: Граждане “включаются” в систему ОМС с момента рождения?
Г. В.: С момента страхования, т. е. получения страхового полиса. Например, московские дети очень долго не были застрахованы. В то же время им оказывалась бесплатная медицинская помощь, которая финансировалась из бюджета города. Напомню, что взрослое население начало получать полисы с апреля 1993 года. А вот детям и подросткам их стали выдавать спустя год-полтора, когда встал вопрос об организации летнего отдыха для них за пределами Москвы.
Л. Г.: Прокомментируйте, пожалуйста, конкретный случай: в 1993 году девушка из Москвы решила провести каникулы у родственников, живущих в Краснодарском крае. Неожиданно у нее разболелся зуб. Несмотря на наличие полиса, стоматолог местной поликлиники отказался лечить бесплатно.
Г. В.: Если это было государственное или муниципальное ЛПУ, то в соответствии со ст. 41 Конституции РФ девушке должны были оказать медицинскую помощь бесплатно вне зависимости от источника финансирования поликлиники и от места ее расположения. Существует порядок взаиморасчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования граждан. Но, возможно, девушка обратилась в частную клинику, которая не работает в системе ОМС. Хотя, если государственных и муниципальных медицинских учреждений на территории не хватает, то страховая компания может заключить договор и с коммерческой клиникой (таким образом, отдельные частные клиники оказываются включенными в систему ОМС). Финансируется не учреждение как таковое, а оказанная медицинская помощь.
Л. Г.: Получается, что границы действия страхового полиса не ограничены районом, округом, городом?
Г. В.: В соответствии с законом их просто нет.
Л. Г.: Рассмотрим другую ситуацию: мне необходима консультация нефролога, но такого специалиста в поликлинике нет.
Г. В.: Не во всех поликлиниках есть такие узкопрофильные специалисты, как кардиохирурги, нефрологи и т. д. Если учреждение не оказывает весь объем медицинской помощи, предусмотренной базовой программой, тогда договор заключается с другим медицинским учреждением. Например, есть межрайонные поликлиники, которые обеспечивают для данного района прием населения этими специалистами.
Л. Г.: А если в соседней поликлинике говорят, что эта услуга платная?
Г. В.: Тогда обращайтесь к главврачу или зам. главврача по лечебной работе, который в соответствии с нормативно-правовой базой отвечает за оказание медицинской помощи населению. Если и это не помогает, то следует обратиться в страховую компанию, которая должна защищать права гражданина на получение медицинской помощи. Заключив договор в пользу третьего лица (застрахованного) и получив деньги из ТФОМС, она обязана предоставить пациенту адекватную медицинскую помощь. Оговорюсь, речь идет о той помощи, которая назначается медиками, а не той, которой добивается сам застрахованный гражданин.
Л. Г.: А если пациенту не нравится уровень обслуживания в данном учреждении?
Г. В.: Тогда страховая компания обязана заключить договор на оказание медицинской помощи в том лечебном учреждении, которое выбирает человек. В некоторых зарубежных странах застрахованные граждане имеют право менять медучреждение раз в полгода. У нас строгого регламента нет.
Л. Г.: Допустим, на другое, временное место жительство перебирается беременная женщина. Получила разрешение главврача на обслуживание в новой поликлинике. А врач-гинеколог ставить на учет отказывается.
Г. В.: Возможно, его отказ мотивирован слишком большим потоком пациентов. Тогда беременную могут прикрепить к другой поликлинике. Но если бы ей сказали, что будут лечить только за деньги, тогда следовало бы обратиться к руководству поликлиники или района.
Кстати, в новой редакции Программы государственных гарантий от 26.10.99 стационарная помощь при патологии беременности, родах и абортах финансируется из средств ОМС (в редакции прошлого года – из бюджетных средств – прим. авт.).
Л. Г.: Предположим, врач-ортодонт в местной муниципальной поликлинике поставил пятилетнюю девочку, у которой был неправильный прикус, в очередь на получение бесплатной “пластинки”. Спустя два года, когда у ребенка “полезли” коренные зубы, врач заявил, что через год, когда подойдет очередь, “пластинка” уже будет не нужна. Если хотите, платите 1,5 тыс. рублей, и процедура будет выполнена через несколько дней. Конечно, родители сделали свой выбор в пользу здоровья дочери. Могут ли они взыскать эту сумму со страховой компании?
Г. В.: Какой должна быть длительность очереди на госпитализацию или оказание другой услуги – не берусь ответить. Но обратно денег родители не получат. Платные услуги, дополняющие основные (т. е. предусмотренные программой), у нас разрешены. Родители сами решили не ждать очереди.
Л. Г.: А если пациент не получил необходимую помощь вовремя, в результате чего был нанесен вред его здоровью, кто должен компенсировать ущерб?
Г. В.: Этот вопрос находится в компетенции суда. Если он вынесет вердикт в пользу пациента, то ему выплатят деньги. Даже если виноват врач, деньги будет платить медицинское учреждение. Максимальное наказание наемного сотрудника, по КЗОТу, предусматривает регрессный иск со стороны главврача к допустившему врачебную ошибку специалисту – в размере его месячного оклада. Средства же страховой компании идут на оплату медицинской помощи. Страховщик договаривается с медицинским учреждением, чтобы пациенту была оказана та помощь, которая принята при данном заболевании. Если гражданин от помощи в данном учреждении отказывается, то компания может заплатить эту сумму другому медицинскому учреждению. В этом заключается защита пациента страховщиком.
ОМС строится по солидарному принципу: богатый платит за бедного, здоровый – за больного. Не важно какую сумму выплачивает работодатель: 3,6% от фонда оплаты труда могут составлять как 100 рублей, так и 300. Медицинскую помощь получают одинаковую человек, годами не приходящий в поликлинику, и его сосед по дому, не выходящий из больниц.
Л. Г.: Кто осуществляет контроль за деятельностью страховых компаний?
Г. В.: Лицензию на страховую деятельность выдают в Департаменте страхового надзора при Министерстве финансов РФ. А ТФОМС заключают договоры на оплату работы страховой компании и медицинской помощи, которую оказывает лечебное учреждение. Деятельность компаний подконтрольна только Росстрахнадзору.
Минздрав же занимается разработкой методических и нормативных документов в области ОМС: например, разработкой Программы государственных гарантий, внесением изменений в Закон “О медицинском страховании”.
Л. Г.: В чем отличие новой редакции Программы государственных гарантий от документа 1998 года?
Г. В.: Программа была разработана как базовый документ для того, чтобы субъекты Федерации на ее основе могли составлять свои программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. В ней впервые были систематизированы источники и объем финансирования, виды медицинской помощи, порядок ее оказания. Кроме того, это еще и идеологический документ по реформированию системы здравоохранения на местах. Произошли изменения и в объеме оказания медицинской помощи – они стали более реалистичными. Одна из целей разработки программы – сопоставление объемов помощи с объемами финансирования и максимальное сближение этих показателей. Вопрос в другом: как покрыть дефицит средств? Может быть, есть резервы на местах. Например, при наличии лишних коек в стационаре, их можно сократить или перепрофилировать на более дешевые. До сих пор многие субъекты Федерации формируют свои бюджеты не из объемов медицинской помощи, а из имеющихся в наличии резервов: количества коек, числа врачей и медсестер.
Л. Г.: Как изменились показатели объемов медицинской помощи в этом году по сравнению с прошлым?
Г. В.: Новые нормативы предусматривают увеличение объемов амбулаторно-поликлинической помощи (в 1998 году норматив посещений составил 9198 посещений на 1000 чел., в том числе по базовой программе – 8173; в 1999 году – 9198 и 8458), развитие сети дневных стационаров (в 1998 году – 660 и 538; в 1999 году – соответственно 749 и 619). Напротив, показатели объемов стационарной (в 1998 году – 2901,5 койко-дней на 1000 чел, в том числе по базовой программе – 2006,6; в 1999 году – 2812,5 и 1942,5) и службы скорой медицинской помощи (в 1998 году норматив вызовов на 1000 чел. составлял 340 вызовов, в 1999 году – 318) уменьшились.
В июне этого года в Госдуме прошло в первом чтении слушание “О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР”, ответственным разработчиком которого стал Минздрав. Предполагается вывести за рамки Закона положение о добровольном медицинском страховании. Определенное место в новом документе отводится страховым организациям. Сейчас они наряду со страхователями и пациентами являются субъектами ОМС. Мы же предполагаем большее “огосударствление” системы ОМС, в том числе и через изменение статуса страховых компаний – от самостоятельных субъектов к агентам при страховании.
За 1997 год территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации рассмотрели 135,3 тыс. обращений граждан. В досудебном порядке за различные нарушения со стороны медицинских учреждений было выплачено пациентам в виде компенсаций свыше 3,5 млрд. рублей. Кроме того, осуществлялась судебная практика защиты прав пациентов. В 1997 году было подано более 200 исковых заявлений в судебные инстанции, при рассмотрении которых выиграно 70 дел; с лечебно –профилактических учреждений в судебном порядке взыскано в пользу граждан денежных средств на общую сумму свыше 300 млн. рублей.
(По данным Минздрава РФ)
В то же время мы хотели бы расширить полномочия фондов как государственных учреждений. К функциям финансово-кредитного учреждения добавятся функции страховщиков. В настоящее время де-юре это разрешено только страховым организациям. Думаю, что очередное чтение Закона пройдет в Госдуме нового созыва.
Л. Г.: Если у гражданина возникает какой-то спорный вопрос в сфере ОМС, требующий комментария специалиста, куда ему можно обратиться?
Г. В.: Или в территориальный фонд ОМС – через него идет финансирование оказываемой медицинской помощи, или в органы управления здравоохранения, а начинать надо с главного врача поликлиники.

27.11.2012


Посмотрите также:
Искусство татуировки
Искусство татуировки

  Татуировкой называют стойкий рисунок на теле человека, который получают с помощью...
Продукты, которые помогают победить прыщи
Продукты, которые помогают победить прыщи

Не нужно паниковать, если со временем вы стали обнаруживать, что на лице стали всё чаще...
Болезни голеностопных суставов
Болезни голеностопных суставов

Наши голеностопные суставы постоянно находятся под нагрузкой, ведь они, по сути, несут на себе...
Рак предстательной железы
Рак предстательной железы

 Рак предстательной железы, как ни странно, обычно развивается достаточно медленно, ему...
Перевозка лекарств через границу
Перевозка лекарств через границу

Согласно установленному ещё в 2011 году закону про ввоз лекарственных средств на территорию...