Результаты раннего и отдаленного катамнеза детей, родившихся от матерей с герпесвирусной инфекцией

> Статьи > Традиционная медицина > Результаты раннего и отдаленного катамнеза детей, родившихся от матерей с герпесвирусной инфекцией

Учитывая высокую распространенность герпесвирусной инфекции среди беременных женщин, большие диагностические трудности вызывают у врачей дети, родившиеся от матерей с данной патологией. Рецидив герпесвирусной инфекции является своеобразным маркером неблагополучия организма матери. Таким образом, на плод могут оказывать влияние как инфекционные, так и неинфекционные факторы.
В случае неонатального герпеса, проявляющегося типичной клинической картиной, диагностика данной патологии не затруднительна. Определенные трудности возникают у врачей, если новорожденный инфицирован внутриутробно, но не имеет клинических проявлений инфекционного заболевания. Вопрос о назначении противорецидивной терапии у таких детей остается в настоящее время дискуссионным, поскольку теоретически вирусная инфекция может персистировать в организме ребенка.
Вместе с тем, диагностика субклинической формы врожденной герпесвирусной инфекции не дает гарантии благополучия в будущем. Проспективные наблюдения зарубежных исследователей показали, что у 5–15 % таких детей в ближайшие 2 года и в более поздние сроки проявляются различного рода отклонения: дефекты слуха, зрения, зубов, детский церебральный паралич, отставание в умственном развитии, нарушение поведения, плохая успеваемость в школе.
Таким образом, по-прежнему остается актуальной проблема прогнозирования соматического и нервно-психического развития детей, перенесших внутриутробное инфицирование вирусами семейства герпеса.
Цель нашего исследования – выявить, насколько факт внутриутробного инфицирования влияет на особенности раннего неонатального периода и дальнейшее развитие таких детей. Для этого мы провели наблюдение 75 детей, матери которых наблюдались во время беременности в Московском городском противогерпетическом центре.
Поводом для обращения в данное лечебное учреждение была различная акушерско-гинекологическая патология женщин. В результате всестороннего обследования у 61 (81,3%) женщины был выявлен генитальный герпес, у 23 (30,7%) женщин – Herpes labialise, у 6 (8 %) женщин – поражение кожи ягодиц и бедер. Следует отметить, что у 18 (24%) женщин генитальный герпес сочетался с поражением кожи и слизистых.
У 43 (57,3%) женщин была диагностирована латентная форма ЦМВИ, активное выделение ЦМВ отмечалось у 4 (5,3%) женщин.
Важно отметить, что больше половины (54,7%) женщин страдали микст-вирусной инфекцией в виде сочетания рецидивирующего Herpes Labialise или генитального герпеса с латентной ЦМВИ.
В зависимости от динамики общего состояния женщин во время беременности, а также лабораторных признаков обострения герпесвирусной инфекции, будущим матерям проводился комплекс терапевтических мероприятий, включавший противовирусные, иммунозаместительные и метаболические препараты.
В связи с обострением герпетической инфекции во время беременности 42 (56%) женщины получали ацикловир. Из них 27 препарат был назначен в связи с рецидивами генитального герпеса, 3 – с первичным эпизодом генитального герпеса, 12 женщинам – в связи с обострением генитального герпеса (первичного или рецидива), в том числе у женщин с хроническим рецидивирующим Herpes Labialise. Важно отметить, что большинству женщин (66,7%) ацикловир назначали за 10 – 15 дней до родов с целью профилактики интранатального инфицирования плода.
Для повышения иммунитета большинству женщин (80%) проводилась пассивная иммунизация (внутримышечное введение иммуноглобулинов с повышенным содержанием противогерпетических антител). Неспецифическая противовирусная терапия препаратами интерферона (виферон, реоферон) была проведена 47 (62,7%) женщинам. Помимо этого в комплексной терапии применялись иммуностимулирующие препараты (спленин, полудан и др.).
При анализе соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей, а также патологии во время беременности и родов, были выявлены следующие отягощающие факторы: высокая частота инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий, в частности, генитальный герпес (81,3%), медицинских абортов (37,3%), самопроизвольных выкидышей (21,3%) и неразвивающихся беременностей (17,3%) в анамнезе, угроза прерывания настоящей беременности (57,3%), ранний токсикоз (32%).
Течение настоящей беременности протекало с осложнениями у 69 (92%) женщин. Наиболее частой патологией во время беременности была угроза прерывания (57,3%), при этом 4 (5,3%) женщинам были наложены швы на шейку матки. ОРВИ во время беременности отмечалась у 29 (38,7%) женщин, из них у 12 (16 %) женщин заболевание протекало с повышением температуры тела. Такой характерный признак внутриутробной инфекции, как многоводие, наблюдался всего в 8 случаях (10,7%).
Исходя из того, что одним из иммунологических маркеров обострения инфекции является повышение уровня Ig M, проводился ИФА крови рожениц.
В результате обследования было выявлено, что специфические Ig M к различным ВСГ присутствовали в крови у 20 матерей (26,7% обследованных). Из них IgM к ВПГ-2 были обнаружены у 6 матерей, к ВПГ-1 – у 1, к ЦМВ – у 4 матерей. Важно отметить, что у 9 женщин одновременно были выявлены антитела Ig класса M к нескольким вирусам: к ВПГ-1,2 – 6 случаев, ВПГ-1 и ЦМВ – 2 случая, ВПГ-1,2 и ЦМВ – 1 случай. Антитела класса Ig G к ВСГ были обнаружены в крови у всех 75 матерей (100% обследованных).
Следует отметить, что из 20 матерей, у которых на момент родов было выявлено повышение титра острофазовых антител, ацикловир получали 14 (70%) женщин.
Обследование на внутриутробную инфекцию осуществлялось путем проведения ИФА (n = 75) пуповинной крови на выявление специфических противовирусных (анти-ВПГ 1 и 2 типа и анти-ЦМВ) антител, а также ПЦР (n = 34) на наличие ДНК герпесвирусов.
В результате обследования пуповинной крови 75 новорожденных методом ИФА у 27 (62,8 %) детей были выявлены специфические Ig M антитела (у 13 – к ВПГ-2, у 4– к ЦМВ, у 1 – к ВПГ-1, у 9 – микст-инфекции). (См. диаграмму 1).
Методом ПЦР были обследованы 34 ребенка из 75 (45,3%). В результате проведенного обследования у 10 детей был обнаружен геном ВПГ (у 9 – в пуповинной крови, у 1 – в моче), у 9 детей была выявлена ДНК ЦМВ (у 4 – в пуповинной крови, у 4 – в моче, у 1 –в слюне). (См. диаграмму 2).
У 3 новорожденных обнаруженные методом ИФА антитела класса Ig M в пуповинной крови были подтверждены наличием ДНК вирусов в крови и/или моче методом ПЦР.
В итоге внутриутробное инфицирование было лабораторно подтверждено у 43 (57,3%) новорожденных. При этом ВПГ-1 выявлялся с частотой 6,9% (3 детей), ВПГ-2 – 41,9% (18 детей); ЦМВ – 27,9% (12 детей); у 10 (23,3%) детей отмечались микст-инфекции: ВПГ-2 + ЦМВ – 3; ВПГ-1 + ЦМВ – 2; ВПГ-1 + ВПГ-2 – 5 (см. табл. 1).
У 20 матерей с лабораторно подтвержденным фактом обострения герпесвирусной инфекции в родах внутриутробно инфицировались 11 детей (55%), причем у 6 матерей была диагностирована микст-вирусная инфекция в виде сочетания ВПГ 1 и 2 типа. У 55 матерей с не подтвержденным обострением во время родов внутриутробно инфицировались 32 ребенка (58,2%).
Полученные нами данные показали, что лабораторно подтвержденный факт обострения герпесвирусной инфекции у матери в родах не всегда свидетельствует о внутриутробном инфицировании плода. И напротив, отсутствие обострения не гарантирует того, что ребенок не инфицируется.
Для выявления отдаленных последствий внутриутробного инфицирования герпесвирусами, все новорожденные были разделены на две группы. В I группу (43 ребенка) вошли дети, факт инфицирования которых был документирован лабораторно. Во II группу (32 ребенка) были включены дети, у которых не было обнаружено ни клинических, ни лабораторных признаков инфицирования.
Все новорожденные дети родились в физиологических отделениях родильных домов Москвы. Мальчиков было 31 (41,3%), девочек – 44 (58,7%). Из 75 детей доношенными родились 70 (93,3%) новорожденных, недоношенными – 5 (6,7%). Гестационный возраст в среднем составил 39,3+0,1 нед.
Для определения влияния герпесвирусов на внутриутробное развитие детей, были проанализированы показатели гестационного возраста, антропометрических данных и оценка по шкале Апгар обследованных новорожденных.
Течение периода внутриутробного развития в исследуемых группах не имело выраженных различий. Так, доношенными в I группе родилось 40 (93%) детей, недоношенными – 3 (7%) детей и 2 (4,7%) ребенка – с внутриутробной гипотрофией 1 степени. Во II группе доношенными родились 30 (93,8%) новорожденных, недоношенными – 2 (6,3%) и 1 (3,1%) – с внутриутробной гипотрофией 1 степени. Гестационный возраст в I группе в среднем составил 39,3 + 0,2 нед., во II группе – 39,3 + 0,2 нед.
Анализ антропометрических показателей свидетельствовал об удовлетворительном внутриутробном развитии новорожденных, родившихся от матерей с герпесвирусной инфекцией и получавших комплексную терапию во время беременности.
Основные характеристики детей исследуемых групп представлены в табл. 2.
Ранний неонатальный период у большинства детей протекал без осложнений, как в группе детей, инфицированных ВСГ, так и в группе неинфицированных детей.
Затяжная желтуха диагностировалась только у 2 детей. Гепатоспленомегалии не было выявлено ни у одного ребенка. Везикулярных высыпаний, характерных для кожной формы неонатального герпеса, отмечено не было. Неврологическая симптоматика, обусловленная гипоксическим повреждением ЦНС, проявлялась в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и/или синдрома двигательных расстройств, которые купировались в течение 3–5 суток и не требовали специфического лечения.
70 (93,3%) детей были выписаны из родильного дома в обычные сроки. Лишь 5 (6,7%) детей (1 из I группы, 4 – из II группы) были переведены в стационары на второй этап выхаживания в возрасте 5–7 суток для дальнейшего лечения и обследования. В клинической картине этих детей преобладали различные неврологические нарушения, обусловленные гипоксическим поражением ЦНС при рождении, МФН и недоношенностью. У 2 детей отмечалась затяжная желтуха. Клинических симптомов, характерных для неонатального герпеса или острой внутриутробной ЦМВИ, не было выявлено ни у одного ребенка.
Таким образом, у большинства (97,7%) детей, внутриутробно инфицированных герпесвирусами, родившихся у женщин, находившихся во время беременности под наблюдением МГПЦ, ранний неонатальный период протекал без осложнений.
После выписки из родильного дома в возрасте 1 мес. все дети направлялись для катамнестического наблюдения. Катамнез проводился в первые полгода ежемесячно, во вторые – 1 раз в два месяца, на втором году жизни – 1 раз в 3 месяца.
Для оценки нервно-психического и физического развития детей условно было выделено 8 возрастных периодов (табл. 3).
Неврологические нарушения, наблюдаемые у детей, проявлялись различными синдромами постгипоксического поражения центральной нервной системы. Наиболее частым синдромом был синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, который диагностировался у 30 % детей, инфицированных вирусами семейства Герпеса, и у 28 % неинфицированных детей.
Частота выявления синдрома мышечной дистонии была приблизительно одинаковой в обеих группах и составила 20,9% и 21,9 % соответственно.
Гипертензионно-гидроцефальный синдром несколько чаще отмечался у детей II группы (21,9%), чем у детей I группы (14%). Данный синдром был подтвержден при НСГ исследовании.
Основные проявления патологии центральной нервной системы у детей обеих групп отражены в таблице 4.
В 1-м полугодии жизни преобладала легкая задержка моторного развития. В 3-х месячном возрасте она отмечалась у 14% детей, инфицированных ВСГ и у 16% неинфицированных детей. К 6 месяцам процент детей с задержкой моторного развития составил 10% в I группе и 12% – во II. К 12 месяцам на фоне проводимой терапии, включавшей массаж и ЛФК, только у 5% детей в каждой группе сохранялась задержка становления стато-моторных функций.
Во 2-м полугодии среди отклонений в нервно-психическом развитии стала выявляться задержка предречевого развития. В 9 месяцев в группе детей, инфицированных ВСГ, она отмечалась у 10% детей, а в группе неинфицированных – у 8%. К 12 месяцам этот показатель в I группе детей составил 25%, во II группе – 21%. Обращает на себя внимание существующая связь между стойким дефицитом тонкой моторики и задержкой развития речи. К 24 месяцам задержка развития речи отмечалась у 12% детей I группы и у 8% детей II группы.
В итоге, нервно-психическое развитие детей I группы протекало соответственно возрасту у 70% (на 1-м году) и у 86% (на 2-м году). Во II группе процент детей с нормальным психомоторным развитием был несколько выше и составил 74% (на 1-м году) и 90% (на 2-м году), однако данные показатели были статистически недостоверными.
Таким образом, при анализе нервно-психического развития было выявлено, что большинство детей, внутриутробно инфицированных ВСГ, не имели существенных отклонений в неврологическом статусе. По данным нейросонографического исследования грубой органической патологии центральной нервной системы также не было выявлено ни у одного ребенка. Нервно-психическое развитие детей, инфицированных ВСГ, характеризовалось отсутствием серьезных отклонений и протекало соответственно возрасту в 95% случаев. Среди отклонений в нервно-психическом развитии наблюдались задержка становления стато-моторных функций в 1-м полугодии и предречевого и речевого развития – во 2-м.
Чтобы выявить роль герпесвирусов в заболеваемости детей 1 года жизни, мы провели сравнительный анализ частоты основных заболеваний в обеих группах.
Среди соматической патологии наиболее часто встречались заболевания органов пищеварения, такие, как нейровегетативные дисфункции желудочно-кишечного тракта, синдром мальабсорбции (лактазная недостаточность) и дисбактериоз кишечника с нарушением биоценоза кишечника I-II степени. Частота их была приблизительно одинаковой в обеих группах (см. табл. 5).
Среди других заболеваний раннего возраста больше, чем у половины детей наблюдался рахит 1 степени. В I группе он диагностировался у 58% детей, во II группе – у 56% детей. По-видимому, проявления гиповитаминоза Д были обусловлены бурным физическим развитием у большинства наблюдаемых нами детей.
Частота детской экземы или атопического дерматита в I группе составляла 37,2%, во II группе – 21,9%. С возрастом частота данной патологии увеличивалась. Отмечено, что чаще атопический дерматит наблюдался у детей, имевших выраженную токсическую эритему в раннем неонатальном периоде. Сочетанное поражение желудочно-кишечного тракта и кожи было выявлено в 32,6% случаев в I группе и в 18,8% случаев во II группе.
Гематологические изменения в виде анемии отмечались у 13,9% детей I группы и у 9,4% детей II группы. С возрастом число детей, страдающих анемией, увеличивалось, пик заболеваемости приходился на второе полугодие. Известно, что причиной анемизации детей в этом возрасте является повышенная потребность в железе в связи с ускоренными темпами роста.
Обращает на себя внимание достаточно высокая частота гемангиом, причем в группе детей, внутриутробно инфицированных герпесвирусами, она была в 2 раза выше, чем в группе неинфицированных детей (14% и 6% соответственно).
Патология со стороны мочевыделительной системы была представлена, в основном, периодической лейкоцитурией и пиелэктазией, которая была диагностирована при УЗИ почек у 1 ребенка, инфицированного ВПГ-1,2 и у 7 неинфицированных детей. Причем из этих детей только 2 были рождены матерями, получавшими ацикловир во время беременности, что, по-видимому, опровергает тезис нефротоксического воздействия препарата на почки плода.
При УЗИ органов брюшной полости, диагностировалась достаточно высокая частота увеличения поджелудочной железы. В возрасте до 3 месяцев увеличение поджелудочной железы отмечалось у 26% детей, инфицированных ВСГ, и у 21% неинфицированных детей. В возрасте старше 4 месяцев частота обнаружения данной патологии увеличилась и составила 38,5% и 40 % соответственно, а в возрасте старше 1 года 68% и 57%. Возможно, увеличение размеров поджелудочной железы могло быть вызвано ее внешнесекреторной недостаточностью вследствие синдрома мальабсорбции (лактазной недостаточности), а также в результате инактивации панкреатических ферментов в тонкой кишке при дисбактериозе кишечника.
Оценка физического развития детей проводилась в те же возрастные периоды, что и нервно-психического.
В первые 3 месяца жизни среднее гармоничное развитие имели 52,3% детей I группы и 39% – II группы. С возрастом процент гармонично развитых детей увеличивался и к 12 месяцам составлял 91,3 % в I группе и 79% – во II группе.
В возрасте 3 месяцев дисгармоничное развитие наблюдалось у 3 детей I группы и у 2 детей II группы. К концу 1-го года жизни только у 1 ребенка II группы, страдающего прогрессирующим семейным внутрипеченочным холестазом (редким наследственным заболеванием), отмечалась гипотрофия 1 степени. К 2 годам жизни детей с дисгармоничным физическим развитием не было выявлено ни в одной группе.
Гармоничное (высокое, выше среднего, низкое и ниже среднего) развитие регистрировалось на 1-м году жизни у 8,6% детей I группы и у 12% детей II группы. К 2 годам число детей с антропометрическими параметрами, характеризующими гармоничное физическое развитие (высокое, выше среднего, низкое и ниже среднего) увеличилось до 15,1% и до 14,2% в I и во II группах соответственно. Среди отклонений в физическом развитии преобладали дети с высоким и выше среднего гармоничным развитием.
Таким образом, оценивая физическое развитие обследованных детей, мы отметили, что большинство детей в обеих группах имели нормальное физическое развитие (т. е. среднее, гармоничное). Отклонения в физическом развитии, зарегистрированные у 19% детей I группы и у 36% детей II группы, были не за счет снижения, а, в основном, за счет превышения ростовых показателей по сравнению со среднестатистическими данными центильных таблиц (т. е. выше среднего или высокое), а также несоответствия массы высокому росту (дисгармоничное). Возможно, что отклонения в физическом развитии в сторону завышения массо-ростовых показателей могли быть обусловлены комплексом иммуностимулирующей и витаминотерапии матерей во время беременности.
Таким образом, катамнез, проведенный в первые 2 года жизни детей, с лабораторно подтвержденным внутриутробным инфицированием герпесвирусами, родившихся от матерей, наблюдавшихся во время беременности в МГПЦ, не выявил каких-либо неблагоприятных последствий ни со стороны соматического, ни со стороны неврологического статуса. По нашим данным, для этих детей характерна та же патология, которая встречается у большинства детей раннего возраста и не является проявлением латентной формы герпесвирусной инфекции.
Транзиторные нарушения, выявленные у наблюдаемых нами детей, в том числе и с лабораторными признаками внутриутробного инфицирования, были связаны с хронической внутриутробной гипоксией.
В этой связи, полученные нами данные, позволяют заключить, что дети, внутриутробно инфицированные ВСГ, родившиеся от матерей, получавших комплекс лечебно-профилактических мероприятий во время беременности, не нуждаются в проведении специфической противовирусной химиотерапии. Однако высокая частота функциональных отклонений требует проведения реабилитационных мероприятий до полной нормализации неврологического и соматического статуса. Дети от матерей с герпесвирусной инфекцией, а также дети, внутриутробно инфицированные ВСГ, должны находиться на диспансерном учете с ежемесячным контролем анализов мочи и крови, проведением УЗИ головного мозга, органов брюшной полости и почек, а также консультацией невропатолога, нефролога, окулиста, логопеда и других специалистов по показаниям.
Проведенное нами исследование показало, что в настоящее время, к сожалению, не существует надежных лабораторных методов прогнозирования внутриутробного и интранатального инфицирования. Поэтому оценка эффективности методов перинатальной профилактики и лечения у женщин с рецидивирующей герпесвирусной инфекцией достаточно затруднена.

Н. Володин, Д. Дегтярев, И. Ковтун
(Российская ассоциация специалистов
перинатальной медицины) 16.12.2012



Посмотрите также:
Почему наркотики несут смерть?
Почему наркотики несут смерть?

 Основным воздействием наркотиков на организм человека можно назвать воздействие на...
Виды и задачи поликлиник
Виды и задачи поликлиник

В наши дни амбулаторно-поликлиническая помощь населению оказывается с помощью широкой сети...
Что способствует появлению грыжи позвоночника?
Что способствует появлению грыжи позвоночника?

Позвоночник является самой важной осью человеческого организма. Его нормальное функционирование...
Кариес зубов
Кариес зубов

Одним из самых распространенных среди людей заболеваний является кариес. Практически ни один...
Медицинская санитарная книжка: нужна ли?
Медицинская санитарная книжка: нужна ли?

  Медицинская санитарная книжка представляет собой очень важный документ, который...