Клиническое использование Бупренорфина

> Статьи > Традиционная медицина > Клиническое использование Бупренорфина

Проблема боли и обезболивания в современной медицине остается, как известно, одной из ключевых. Ее принято рассматривать в двух аспектах: физиологическом и клиническом. В физиологическом смысле боль – это нормальный защитный феномен, при патологии – наиболее грозный и тягостный симптом большинства заболеваний. Возможности каузального и патогенетического лечения болевых синдромов, к сожалению, ограниченны, поэтому основу противоболевой терапии составляет дифференцированное, патогенетически обоснованное лечение с использованием анальгетиков. В арсенале обезболивающих средств наркотические анальгетики занимают особое место – они обладают высокой терапевтической действенностью и в то же время огромным числом побочных, потенциально опасных эффектов.
Альтернативой традиционным морфиноподобным препаратам служат парциальные агонисты опиоидных рецепторов, в частности, бупренорфин, Литературные данные о нем впервые появились в 80-е годы и за это время отразили значительный опыт его использования практически во всех отраслях медицинской практики. Исследования последних лет по изучению действенности препарата проведены с соблюдением всех постулатов доказательной медицины.
По данным Zenz M. et al., 1985; Lehmann Kа. et al., 1992; Valenti S. et al., 1987; Wolff J., 1986; Petit J. et al.,1988; Miwa, et al., 1996 и др., бупренорфин активно используют при эпидуральной анестезии (ЭА) и спинномозговой анестезии (СМА) изолированно либо с местным анестетиком во время операций на грудной клетке, брюшной полости, верхних и нижних конечностях, при родах, в послеоперационном периоде и у больных с онкологической патологией. При сравнительном анализе эффективности применения бупренорфина отмечены: более высокая действенность эпидуральной анестезии в сочетании с местными анестетиками по сравнению с морфином; пролонгированный болеутоляющий эффект (10–12 часов) с длительным последействием, позволяющий уменьшить кратность введения болеутоляющих средств в течение первых суток после операции; устранение гиперсимпатикотонии, “ноцицептивных” сдвигов системной гемодинамики, стабилизация ее фоновых значений в послеоперационном периоде; коррекция психоэмоциональных проявлений послеоперационного болевого синдрома; хорошая субъективная переносимость больными при минимуме побочных эффектов, развивающихся после эпидурального введения морфиноподобных анальгетиков.
Использование бупренорфина в акушерской практике (Simpson et al., 1988; Lehmann Kа. et al., 1992) возможно при проведении эпидуральной анестезии в сочетании с местными анестетиками при физиологических родах и кесаревом сечении. Очевидные преимущества: в отсутствии побочных эффектов у матери и новорожденного; в снижении частоты случаев возникновения озноба; в увеличении интервала между инфузиями.
По данным Harcus et al., 1980; Barrett et al., 1993, бупренорфин в педиатрии и неонатологии используется для аналгезии в интра - и постоперационном периодах у детей и подростков. Отмечаемые преимущества: отчетливый обезболивающий эффект; хорошая переносимость; отсутствие побочных действий, типичных для наркотических анальгетиков (галлюцинаций, психомоторного возбуждения, нарушений зрения, цефалгий, нарушений дыхания и гемодинамики); безопасность дозирования у недоношенных новорожденных.
Бупренорфин в онкологии применяется для купирования хронического болевого синдрома (Robbie DS, 1979; Ventafridda V. et al., 1983; De Conno F. et al., 1991). Вводится сублингвально либо субдурально при терминальных состояниях и неэффективности перорального приема. При этом отмечаются следующие преимущества:
– пролонгированный эффект (6–8 часов);
– хорошая аналгезия на фоне нормальной индивидуальной активности пациентов;
– отсутствие выраженных побочных эффектов и наркотической зависимости;
– не отмечается увеличение толерантности при длительном применении препарата.
Бупренорфин в наркологии (по данным San et al., 1993) используется для лечения опиатной и кокаиновой зависимости, в том числе для детоксикации и поддерживающей противорецидивной терапии. Основаниями для применения являются такие свойства препарата, как: собственное агонистическое действие; пролонгированный эффект; блокада “мю”-опиоидных рецепторов при введении героина; малая наркогенность; отсутствие выраженного абстинентного синдрома после отмены препарата. Основные эффекты, отмечаемые при лечении героиновой зависимости, таковы: уменьшение проявлений “синдрома отмены”; снижение влечения к наркотику; блокирование опиоидной эйфории при введении героина.
Бупренорфин в неврологии применяется для купирования цервико-, торако-, люмбалгий, хронического болевого синдрома при нейро - и радикулопатиях. Отмечен хороший аналгезирующий эффект при отсутствии наркотической зависимости, изменений функций внешнего дыхания и гемодинамики. Побочные эффекты: запор и тошнота (Zens M. et al., 1992).
Бупренорфин в урологии применяется для купирования почечной колики и в качестве средства премедикации при экстракорпоральной литотрипсии. Вводится сублингвально и внутримышечно. Достигается достаточный аналгезирующий эффект, превышающий действенность других анальгетиков при минимуме побочных эффектов (Finlay Ig. et al.,1982; Tauzin-Fin P. et al., 1993).
Использование бупренорфина в кардиологии возможно при купировании болей при острой коронарной недостаточности и инфаркте миокарда. Отмеченная безопасность использования рассматривается как альтернатива применения морфина (Sganzerla P. et al., 1987; Weiss P., Ritz R., 1988).
Бупренорфин при выполнении диагностических процедур (по данным Mouroux J. et al., 1997) применяется как средство премедикации в комбинации с бензодиазепинами при торакоскопической биопсии, фиброгастродуоденоскопии, бронхоскопии с биопсией и др. Возможно использование в условиях стационара и амбулаторно. Препарат обеспечивает надежную седацию и аналгезию.
Бупренорфин в послеоперационном периоде применяется для купирования болевого синдрома в торакальной, абдоминальной хирургии, травматологии и ортопедии, гинекологии. В работах Harcus AH. et al., 1980; Heel RC. et al., 1979; Finlay et al., 1982; Mitsuhata H. et al., 1993 приведены такие преимущества препарата:
– пролонгированное действие;
– достаточный аналгезирующий эффект, превышающий действенность других анальгетиков, включая морфин и промедол;
– быстрое устранение психоэмоционального компонента боли за счет седации;
– малая наркогенность;
– незначительная частота побочных эффектов.
Способы введения: внутривенно, внутримышечно, сублингвально, эпидурально.
Авторы приводят такие побочные эффекты бупренорфина: выраженный седативный эффект (70% случаев), тошнота, головокружение (5–10%), гипергидроз, миоз, рвота, цефалгии, гипотензия, гиповентиляция (1–5%). К числу редких (менее 1%) осложнений, по данным литературы, относятся: спутанность сознания, эйфория, слабость, сухость во рту, депрессия, артериальная гипертензия, тахи - и брадикардия, запоры, одышка, цианоз, кожный зуд, задержка мочеиспускания, озноб.
В рамках программы создания отечественного аналога бупренорфина был осуществлен синтез препарата и разработана инъекционная лекарственная форма, получившая название БУПРАНАЛ (см. “Врачебную Газету” № 8 за 2000 г.). С 1994 года в России начинаются полномасштабные клинические испытания бупранала. Препарат испытывался во многих лечебных учреждениях МЗ и МО РФ. Весьма интересные результаты клинических испытаний были получены в Главном военном клиническом госпитале им. акад. Н. Н. Бурденко. Испытания проводились под руководством заслуженного врача РФ М. Руденко. Целью исследования была оценка клинической эффективности и безопасности бупранала в лечении боли средней и высокой интенсивности, а также в качестве компонента сочетанной и регионарной анестезии. В исследование вошли 110 больных. У 80 из них бупранал применялся в качестве компонента регионарной и сочетанной анестезии и у 30 – для послеоперационного обезболивания. Контрольные группы составили больные, которым в качестве анальгетического компонента применяли полные “мю”-агонисты (фентанил, промедол). При проведении премедикации у больных травматологического профиля был отмечен прекрасный анальгетический эффект бупранала по сравнению с промедолом.
Бупранал использовали также в качестве дополнительного компонента сочетанной анестезии при аппендэктомиях, пластиках паховых, бедренных, пупочных грыж у 16 больных. В зависимости от компонента анестезии были выделены две группы: с применением бупранала (группа Б) и с использованием фентанила в комбинации с бензодиазепинами и кетамином (группа А – 20 больных). Необходимо отметить, что в группе больных, где применялся в качестве премедикации бупранал, у 50% больных во время операции вообще не понадобилось дополнительного парентерального введения ни анальгетиков, ни гипнотиков. У другой половины обследуемых для усиления аналгезии вводился бупранал в дозе до 0,3 мг в/в. Уровень седации при этом был достаточный (у 14 больных – сон). Причем в последующем увеличения дозы не требовалось, так как препарат обладал “потолочным” эффектом. В контрольной группе для достижения полноценной анестезии дополнительно приходилось вводить фентанил, седуксен и кетамин. Эпизоды десатурации менее 92%, потребовавшие кратковременной вспомогательной вентиляции легких через лицевую маску, в контрольной группе отмечены у 14 больных, а при использовании бупранала – у 1 больного. Гемодинамические параметры были на безопасных уровнях в обеих группах больных, хотя в контрольной группе отмечалась большая вариабельность АД ср. и ЧСС, обусловленная введением кетамина. В послеоперационном периоде тошнота и рвота отмечены у 4 и 2 больных контрольной группы, тогда как в группе с использованием бупранала рвоты вообще не было, а тошнота отмечена у 2 больных. Кроме того, больные основной группы в ближайшем послеоперационном периоде (8 часов) не нуждались в обезболивании опиоидами по сравнению с контрольной. Таким образом, бупранал оказался высокоэффективным и безопасным средством в качестве компонента сочетанной анестезии.
В качестве дополнительного компонента регионарной анестезии бупранал использовали у 47 больных (группа Б). Премедикация в этой группе включала сочетание бупранала и бензодиазепинов. В контрольной группе использовали комбинацию дроперидола и седуксена (группа А – 36 больных). В качестве местного анестетика при регионарной анестезии использовали 1%, 2% раствор лидокаина.
Значительному числу больных выполнялась эпидуральная анестезия. У подавляющего большинства больных при использовании бупранала для премедикации не потребовалось дополнительного введения опиоидов и гипнотиков. Лишь у одного больного этой группы вследствие мозаичности анестезии дополнительно использовали 0,15 мг бупранала в сочетании с капельным введением кетамина со скоростью 20–40 мг/час. Во всех случаях анестезия была адекватна, гемодинамика – стабильной, эпизодов десатурации не отмечалось. В контрольной же группе всем больным для дополнительной седации внутривенно вводили седуксен (10–15 мг) в сочетании с кетамином (50 мг/час).
При оценке побочных эффектов отмечено, что в группе с бупраналом реже встречались эпизоды десатурации, потребовавшие вспомогательной вентиляции легких, а также было значительно меньше случаев диспептических явлений в послеоперационном периоде.
Отдельную группу составили 30 больных, которым в послеоперационном периоде в качестве анальгетика назначали бупранал в дозе 0,3 мг в/м. Контрольную группу составили 26 больных, у которых применялся промедол в дозе 20 мг в/м. Все больные были оперированы на органах брюшной полости в плановом порядке. Методом общей анестезии была внутривенная анестезия на основе фентанила и пропофола с искусственной вентиляцией легких. Бупранал оказывал выраженный анальгетический и седативный эффект (максимальная седация развивалась через 3 часа после введения препарата). Максимум обезболивания достигался через 1 час, продолжительность аналгезии и седации – 6 часов, тогда как при использовании промедола продолжительность аналгезии составила 2–3 часа. Анализ побочных эффектов показал, что при использовании бупранала меньше угнеталась функция внешнего дыхания и реже наблюдались тошнота и рвота.
Проведенные клинические испытания показали, что бупранал при внутримышечном или в/в введении в рекомендуемых дозировках оказывает:
1. Выраженный и длительный (4–6 часов) анальгетический и седативный эффекты.
2. Не нарушает функции систем кровообращения и внешнего дыхания в различных группах больных.
3. Высокоэффективен, безопасен и экономически выгоден в качестве компонента сочетанной и регионарной анестезий.
4. Обладает так называемым потолочным эффектом, что значительно уменьшает риск передозировки.
Анализ результатов испытаний также показал, что бупранал целесообразно использовать как в повседневной клинической практике, так и на этапах медицинской эвакуации на театре военных действий и в чрезвычайных ситуациях.
В заключение отметим, что сегодня мы только начинаем широко применять частичные “мю”-агонисты в клинической практике. После дополнительного изучения свойств препарата весьма перспективным, на наш взгляд, будет его использование в следующих случаях:
1. Для эпидурального введения при продленной эпидуральной аналгезии.
2. С целью аналгезии в акушерской практике.
3. При создании новых лекарственных форм:
– для обезболивания в амбулаторной практике (прежде всего в огромной группе онкологических больных с болевым синдромом высокой интенсивности);
– для комплексного лечения опиоидной зависимости (как при проведении фармакологической детоксикации, так и для пролонгированного лечения и последующей реабилитации).
Профессор М. ЛОБОВ, д. м.н.
Н. КАРПУН, д. м.н. 16.12.2012



Посмотрите также:
Почему поролоновые матрасы полезны для спины, как и ортопедические?
Почему поролоновые матрасы полезны для спины, как и ортопедические?

Поролоновые матрасы постепенно отходят в прошлое. С каждым годом их приобретают все меньше....
Когда стоить пойти с ребенком к психологу?
Когда стоить пойти с ребенком к психологу?

В том случае, если у ребенка появились психологические отклонения какого-либо рода, то,...
Первая помощь при электротравме
Первая помощь при электротравме

Электротравму или поражение электротоком, человек может получить в результате прямого контакта...
Что нам мешает жить спокойно
Что нам мешает жить спокойно

Несмотря на то, что наша жизнь буквально пронизана массой положительных моментов, сегодня мы...
Удаление рубцов
Удаление рубцов

  Пожалуй, в мире нет ни единого человека, который бы полностью избежал получения шрамов и...