Разрывы аневризм брюшной аорты особенности клинического течения и классификация

> Статьи > Традиционная медицина > Разрывы аневризм брюшной аорты особенности клинического течения и классификация

П. О. Казанчян, В. А. Попов, П. Г. Сотников

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Хирургическое лечение разрывов аневризмы брюшной аорты (АБА) актуальная проблема современной сосудистой хирургии. Своевременная и правильная диагностика могла бы улучшить результаты хирургического лечения этого тяжелого заболевания.

Настоящая работа посвящена изучению особенностей и причин атипичного клинического проявления и течения разрывов АБА и разработке доступной для практического применения классификации. В дальнейшем это позволило бы оптимизировать тактику лечения крайне тяжелого контингента больных и определить допустимый алгоритм исследований в дооперационном периоде, способствовало бы ранней диагностике заболевания.

Исследование основано на анализе клинического течения разрыва АБА у 53 больных, оперированных в отделении сосудистой хирургии МОНИКИ. Типичная клиническая картина наблюдалась в 46 (86,8%) случаях. Прогрессирующее течение разрыва АБА наблюдалось в 21(39,6%) случае, волнообразное – в 17 (32,1%), со стойкой стабилизацией состояния – в 15 (28.3%). В 39 случаях (73,6%) разрыв АБА произошел в забрюшинное пространство, в 8 (15,1%) – в свободную брюшную полость, в 2 (3,8%) случаях прорыв произошел в двенадцатиперстную, в 2 (3,8%) – сигмовидную кишку, в 2 (3,8%) – нижнюю полую вену. Разрыв задней стенки аневризмы аорты был выявлен в 29 случаях (54,7%), боковых стенок – в 12 (22,6%), передней стенки – в 8 (15,1%) случаях. В 4 случаях (7,5%) наблюдался разрыв аневризмы подвздошной артерии.

Клиническая картина разрыва АБА отличалась полиморфизмом и часто протекала под маской других заболеваний, затрудняя правильную и своевременную диагностику. Трудности диагностики разрывов АБА обусловили большое количество диагностических ошибок и запоздалую госпитализацию в специализированное отделение.

Разработка мероприятий по улучшению диагностики и результатов хирургического лечения разрывов аневризм брюшной аорты (АБА) – одна из актуальных проблем современной ангиохирургии. Несмотря на все усилия, приложенные в последние десятилетия, летальность при операциях по поводу разрывов АБА остается высокой и не имеет особой тенденции к снижению. И это при том, что только около 20% больных доживает до госпитализации в стационары, где им может быть оказана соответствующая помощь. Большинство же пациентов погибает либо на догоспитальном этапе, либо в неспециализированных отделениях, куда они доставляются с ошибочными диагнозами. Последнее обстоятельство обусловено тем, что разрыв АБА не всегда проявляется типичной клинической картиной, складывающейся из острых болей в животе, сопровождающихся резким падением артериального давления вплоть до развития картины геморрагического шока, пульсирующего опухолевидного образования в брюшной полости. Нередко клиника заболевания приобретает довольно мозаичный характер, протекает под “маской” часто встречающихся в повседневной практике различных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а порой и кардиологической патологии. Определенные диагностические трудности создает и отсутствие в анамнезе указаний на наличие аневризмы брюшной аорты вследствие асимптомного и малосимптомного ее течения вплоть до момента разрыва. В то же время очевиден рост количества больных с АБА в повседневной практике и это обстоятельство указывает на необходимость обязательного исключения разрыва АБА при возникновении трудностей в распознавании острой абдоминальной патологии.

Ранней диагностике заболевания способствовало бы изучение особенностей и причин атипичного клинического проявления и течения разрывов АБА и разработка доступной для практического применения классификации. В дальнейшем это позволило бы оптимизировать тактику лечения данного крайне тяжелого контингента больных и определить допустимый алгоритм исследований в дооперационном периоде. Этим вопросам посвящена настоящая работа, основанная на анализе клинического течения разрыва АБА у 53 больных, оперированных в отделении сосудистой хирургии МОНИКИ.

Клинические наблюдения

С января 1991 года по декабрь 2000 года было оперировано 227 больных с АБА, из них по поводу разрыва – 53 (23.4%) (I группа) и 174 (76.6%) больных (II группа) в плановом порядке.

Средний возраст больных в общей группе составил 69,2 + 8,7 лет. В группе пациентов оперированных в плановом порядке (II группа) средний возраст был достоверно ниже (p < 0,05), чем в группе больных с разрывами АБА (I группа): 66,3 + 8,9 лет в сравнении 71,5 + 6,5 лет.

Соотношение женщин и мужчин в общей группе больных было 1:8 (женщин – 26 (11,5%), мужчин – 201 (88,5%)). Сходное соотношение (1:8) было и во II группе (женщин – 19 (10,9%), мужчин – 155 (89,1%)). В первой же группе больных соотношение женщин и мужчин составило 1:7 (женщин – 7 (13,2%), мужчин – 46 (86,8%)).

Основным этиологическим фактором развития АБА был атеросклероз: в 49 (92,4%) случаях в I группе и в 156 (89,6%) во II. Кроме того, во II группе больных наблюдалось 4 больных с неспецифическим аорто-артериитом (2,3%). Так называемые “воспалительные” АБА наблюдались примерно одинаково в обеих группах больных: 7,6% (4) и 8% (14), соответственно (рис.1).

Средний диаметр аневризмы в группе больных, оперированных в плановом порядке, был существенно меньше (69 + 23 мм и 84 + 32 мм соответственно) (p<0.05). Вторая группа больных характеризовалась наличием заметного количества случаев АБА малого (менее 5 см) диаметра – в 39 (22,4%) случаях, столько же было больных с АБА диаметром более 8 см – 39 (22,4%). У большинства больных этой группы АБА были в диаметре от 5 до 8 см – 57,5% случаев (100 человек). В I группе у 29 (54,7%) больных аневризмы были более 8 см. Меньше в этой группе было пациентов с диаметром АБА от 5 до 8 см – 21 (39,6%) человек. И только у 3 (5,7%) наблюдался разрыв АБА диаметром менее 5 см (рис. 2).

Изучение частоты сочетания аневризмы брюшной аорты с аневризмой подвздошных артерий в обследуемых группах больных показало, что аневризмы подвздошных артерий чаще наблюдались в I группе (58,5%), чем во II (48,9%).

Среди сопутствующих заболеваний, наиболее распространенной была ИБС: 134 (59%) больных в общей группе имели клинические и электрокардиографические признаки заболевания (табл.1). Чаще ИБС встречалась в группе больных с разрывами АБА (62.3%), во II-й же группе ее частота была – 58%.

Почти столь же частым сопутствующим заболеванием была артериальная гипертензия – она наблюдалась у половины больных обеих групп. Менее частыми были сопутствующие окклюзирующие поражения артерий нижних конечностей (у 20,7% больных I группы и у 24,1% II), заболевания почек (у 20,7% больных I группы и у 24,1% II), хронические неспецифические заболевания легких (у 17 % больных I группы и у 14,9% II), сосудисто-мозговая недостаточность (у 13,2% больных I группы и у 14,9% II), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (у 9,4% больных I группы и у 9,7% II), сахарный диабет (у 5,7% больных I группы и у 7,5% II). Сочетание двух и более сопутствующих заболеваний отмечалось у 80 (46%) больных оперированных в плановом порядке и у 31 (58,5%) больного с разрывом АБА.

Характеристика клинического течения разрыва аневризмы брюшной аорты

При анализе клинической картины, обращала на себя внимание большая частота внезапного начала, на фоне, казалось бы, “полного благополучия”: разрыв АБА был первым проявлением заболевания в 36 (67,9%) случаях. Лишь четырем пациентам (7,5%) диагноз АБА был поставлен до разрыва. Однако, по тем или иным причинам, они отказывались от хирургического лечения. У 13 больных (24,5%) до разрыва наблюдался болевой синдром той или иной длительности, проявления которого не связывали с АБА и расценивали как проявление остеохондроза в 5 случаях, заболеваний органов мочеполовой системы – в 3, заболеваний органов пищеварения – в 5 (рис. 3)

В большинстве случаев (46 – 86,8%) разрыв АБА начинался типично: с интенсивного болевого синдрома в мезогастральной области и пояснице (табл. 2). Атипичное и “смазанное” течение заболевания, протекающее под маской других заболеваний (вертеброгенных, кардиолгических, гастроэнтерологических) наблюдалось у 7 (13,2%) человек.

Начало разрыва АБА чаще всего было связано с воздействием провоцирующих факторов. В более чем половине случаев он возникал после физической или эмоциональной нагрузки или повышения внутрибрюшного давления (дефекация или подъем тяжестей) у 31 – 58,5% или на фоне подъема АД у 15 – 28,3%. Только у 7 больных разрыв возник в состоянии покоя или во время сна. Другим постоянным симптомом разрыва (в 44 случаях – 83%) была продолжительная или преходящая гипотензия (снижение систолического АД до 80 мм рт. ст. и менее). В 37 случаях (69,8%) это сопровождалось коллаптоидным состоянием (потеря сознания, холодный пот, бледность кожных покровов). Клиническая картина разрыва АБА в полые органы сопровождалась соответствующими проявлениями: при разрыве АБА в двенадцатиперстную кишку – массивным гастродуоденальным кровотечением, в сигмовидную кишку – кровотечением из толстой кишки, в нижнюю полую вену – острой нарастающей правожелудочковой недостаточностью.

Изучая течение разрывов АБА, мы смогли выделить несколько вариантов. Самым частым было прогрессирующее течение, характеризующееся постоянным нарастанием клинической симптоматики – в 21 (39,6%) случае. Реже наблюдались случаи волнообразного течения заболевания, когда периоды стабилизации состояния и гемодинамики с обратным развитием болевого синдрома чередовались с эпизодами усиления болей, падения АД и нарастанием анемии – в 17 (32,1%) случаях. Также редко встречался тип клинического течения со стойкой стабилизацией состояния и некоторым обратным развитием симптоматики – в 15 (28.3%) случаях. Необходимо отметить, что врачами общей практики и хирургами, направляющими больных с разрывами АБА в наше отделение, неоднократно наблюдался и другой вариант клинического течения заболевания, характеризующийся мгновенным нарастанием симптоматики и геморрагического шока и гибелью больного в кратчайшие сроки. Как правило, на вскрытии у таких больных выявлялся разрыв АБА в свободную брюшную полость.

По прорыву в окружающие анатомические образования самым частым был разрыв в забрюшинное пространство – в 39 случаях (73,6%), и лишь в 8 (15,1%) случаях – свободную брюшную полость. В 2 (3,8%) случаях прорыв произошел в двенадцатиперстную кишку с образованием первичной аорто-дуоденальной фистулы, в 2 (3,8%) – сигмовидную кишку, в 2 (3,8%) – нижнюю полую вену (первичная аорто-кавальная фистула) (рис.4).

По расположению, наиболее частым был разрыв задней стенки аневризмы аорты – в 29 случаях (54,7%), реже боковых стенок – в 12 (22,6%), еще реже передней стенки – в 8 (15,1%) случаях. В 4 случаях (7,5%) наблюдался разрыв аневризм подвздошной артерии. Следует отметить, что все больные с разрывом передней стенки АБА имели прогрессивный тип течения заболевания.

Наибольшие трудности выявления разрыва АБА возникали на этапе догоспитальной диагностики. Диагноз был правильно установлен лишь в 8 случаях (15,1%), причем в трех из них это были пациенты с уже известным ранее диагнозом АБА. Чаще первоначальные диагнозы были: острый живот – в 14 (26,7%) случаях, абдоминальная форма острого инфаркта миокарда – в 8 (15,1%), прободная язва – в 7 (13,2%) случаях, острый панкреатит – в 6 (11,3%), почечная колика – в 6 (11,3%), гастродуоденальное кровотечение – в 4 (7,5%) случаях (рис. 5)

По нашим наблюдениям госпитализация больных первоначально происходила в непрофильные отделения: в 31 (60,6%) случае в общехирургические, в 8 (15,1%) – в терапевтические (5 из них затем переведены в отделения интенсивной терапии), в 8 (15,1%) – в отделения интенсивной терапии, а в 6 (11,3%) – в урологические.

Не малые трудности вызывала диагностика заболевания и в условиях непрофильных стационаров. Диагноз не был поставлен в течение первых суток в 9 случаях (17%) и заболевание вначале протекало под маской острого живота с последующей диагностической лапаротомией у 4 больных, в 2 случаях – поясничного остеохондроза с корешковым синдромом, в 1 – желчной колики, в 1 – почечной колики, в 1 – кровотечения из варикозных вен пищевода.

В специализированное отделение сосудистой хирургии МОНИКИ больные были госпитализированы в сроки от 6 часов до 14 суток от момента разрыва (рис. 6). Большинство госпитализированы в сроки до 3 суток от начала заболевания (36–69,9%). Однако значительную группу составили больные и с поздними сроками госпитализации от 4 до 8 суток (17–32,1%).

Обсуждение полученных результатов

Анализ клинической картины заболевания в наших наблюдениях свидетельствует о большой мозаичности клинического течения разрывов АБА, но в то же время позволяет выделить ряд характерных особенностей.

Отличительной особенностью группы больных с разрывами АБА в сравнении с больными, оперированными в плановом порядке был более старший средний возраст, больший удельный вес женщин, увеличение частоты АБА больших диаметров и тенденция к росту частоты сопутствующих заболеваний.

Характерным было внезапное начало заболевания, казалось бы, на фоне полного благополучия. По нашим данным оно встречалось в 67,9% случаев, что соответствовало данным других авторов – в 60–70% случаев (6). Это еще раз подтверждает мнение о том, что естественное течение АБА отличается непредсказуемостью, “коварством”, и указывает на необходимость внедрения скрининговых методик исследования в целях изучения состояния аорты и ранней диагностики АБА.

Клиническая картина разрыва АБА в большинстве случаев (86,8%) типичная, при этом характерно наличие провоцирующих факторов (физическая или эмоциональная нагрузка, повышение внтурибрюшного давления). По данным литературы, такая картина наблюдается в 76 – 93% случаев (7, 8, 9). Но не следует забывать о том, что заболевание нередко имеет атипичное и “смазанное” течение.

Чаще всего наблюдался прорыв в забрюшинное пространство (73,6%) с локализацией разрыва по задней (54,7%) и боковым (22,6%) стенкам аневризмы. Наши данные соответствуют данным литературы (10) и являются дополнительным подтверждением мнения о том, что большинство больных с внутрибрюшными и передними разрывами АБА не доживают до госпитализации. Частота прорыва АБА в свободную брюшную полость по данным литературы составляет 15–25% (11), по нашим данным – 15,1%. Частота случаев прорыва АБА в 12-перстную кишку, сигмовидную кишку, нижнюю полую вену в литературе варьирует в значительных пределах: от утверждения об их крайней редкости и казуистичности до 2–5% (3, 12).

Обращает на себя внимание большое количество диагностических ошибок как на догоспитальном этапе, так и после госпитализации в непрофильные стационары. У подавляющего большинства (84.9%) больных он не был поставлен до госпитализации и даже по месту первичной госпитализации диагноз не был установлен в течение первых суток в 17% случаев. Не лучшая ситуация описывается и в литературе: выявляемость разрыва АБА в первые сутки с момента обращения больного за помощью составляет от 79.2 до 84.6% (8, 9, 13).

Самым частым ошибочным диагнозом в наших наблюдениях (26,7%), как и по данным литературы (18,8% – 36,4%) был диагноз “острого живота”, менее частым – абдоминальной формой острого инфаркта миокарда (15,1% – 26.4%), реже острый панкреатит (5,7% – 20.4%) и почечная колика (11.3 – 20.1%). Некоторые авторы (14, 15) сообщают о возможности диагностических ошибок, связанных с наслоениями различной вертеброгенной патологии (табл. 3). В литературе приведены так же отдельные сообщения о трудностях дифференциальной диагностики разрыва АБА связанных со спонтанным разрывом селезенки, острым холециститом, ретроцекальным гангренозным аппендицитом, пионефрозом, диссеминированной карциномой, опухолью желудка, холецисто-дуоденальным свищом (9).

Таким образом, приведенные результаты анализа клинического течения разрывов АБА свидетельствуют о полиморфизме клинической картины и мозаичности клинической манифестации заболевания и объективности трудностей ее диагностики. Указанные моменты являются причиной поздней госпитализации больных в специализированные отделения сосудистой хирургии, где им может быть оказана адекватная квалифицированная помощь.

Классификация разрывов аневризм брюшной аорты

Ранее в литературе предпринимались попытки классификации АБА (Покровский А. В. и соавт., 1979 год), известна классификация разрывов АБА Леменева В. Л. с соавт. (2001 год), однако эти классификации лишь констатируют факты, не давая ориентира в дальнейшей диагностической и лечебной деятельности.

Анализ наших клинических наблюдений и данных литературы позволил предложить следующую рабочую классификацию разрывов АБА:

I. По характеру клинической картины:

типичная; атипичная.

II. По клиническому течению:

молниеносное; с нарастанием клинической картины; разрыв с дальнейшей стабилизацией клинической картины; “волнообразное” течение.

III. По локализации прорыва в другие анатомические области и образования:

внутрибрюшной; забрюшинный; в органы брюшной полости (12-перстную кишку, сигмовидную кишку, нижнюю полую вену);.

IV. По анатомической локализации разрыва:

передняя стенка; задняя стенка; боковые стенки.

Выводы:

Клиническая картина разрыва аневризмы брюшной аорты отличается полиморфизмом и часто протекает под маской других заболеваний, затрудняя своевременную и правильную диагностику.

Трудности диагностики разрывов аневризмы брюшной аорты обусловливают большое количество диагностических ошибок и запоздалую госпитализацию в специализированные отделения, ухудшая результаты хирургического лечения этой категории больных. 16.12.2012



Посмотрите также:
Как выбрать ортопедическое кресло?
Как выбрать ортопедическое кресло?

  В наши дни все большее количество людей проводит массу времени перед компьютером, при...
Как распознать болезнь ушей?
Как распознать болезнь ушей?

  Болезни ушей представляют на сегодняшний день достаточное частые явления. Они могут...
Чудо растение – алоэ древовидное
Чудо растение – алоэ древовидное

  В мире есть множество лечебных растений, одно из которых алоэ древовидное. Стоит...
Реакция Манту: что необходимо знать?
Реакция Манту: что необходимо знать?

Реакция Манту – это широко известный способ профилактического обследования организма на...
Как выбрать хорошую аптеку?
Как выбрать хорошую аптеку?

Людям, независимо от возраста, пола и состояния здоровья, приходится посещать аптеки. Кому-то...