Роль эндоларингеальной и эндотрахеальной микрохирургии в оториноларингологии

> Статьи > Традиционная медицина > Роль эндоларингеальной и эндотрахеальной микрохирургии в оториноларингологии

В. Г. Зенгер – доктор медицинских наук, профессор руководитель оториноларингологической клиники
З. М. АшУров – главный научный специалист (Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского)

Достижения современной хирургии гортани и трахеи в значительной степени обусловлены появлением оптических и лазерных инструментов, а также совершенствованием анестезиологического обеспечения операций. Более 15 лет в ЛОР клинике МОНИКИ эндоларингеальные и эндотрахеальные микрохирургические операции проводятся с помощью современной техники. К ней относятся – ларингоскопы и бронхоскопы различных размеров и конструкций, фиксирующие устройства, оптика, набор специальных инструментов, фото-, теле - и кинодокументация.

Одно из основных условий успешного проведения прямых эндоларингеальных и трахеобронхиальных вмешательств у детей – адекватное анестезиологическое обеспечение. Основываясь на большом опыте эндоларингеальных операций, мы пришли к выводу, что наиболее оптимальным является последний вид. Специальный диффузор инжектора на тонкой длинной игле вводится в верхний отдел трахеи и оказывается дистальнее операционного поля, что не мешает манипуляции в гортани. Строгое соблюдение всех правил выполнения методики и, прежде всего, недопущение образования так называемого “закрытого контура”, практически исключает возможность возникновения каких-либо серьезных осложнений (разрыв трахеи или бронхов с развитием пневмоторакса).

Для адекватного анестезиологического обеспечения микроопераций на гортани и трахее с 1994 г. нами разработан и внедрен в клиническую практику новый вид респираторной поддержки – чрескатетерная высокочастотная искусственная вентиляция легких. Впервые в стране ее осуществляли с помощью респиратора для струйной нормо-высокочастотной искусственной вентиляции легких “Бриз-301”. Эндотрахеальный катетер вводили на расстояние 2,5–4,0 см от бифуркации трахеи.

Струйную ИВЛ начинали после вводной анестезии и катетеризации ВЧ-респиратором в нормочастотном режиме. По мере освобождения голосовой щели от обтурирующего компонента и получения адекватного выдоха, параметры вентиляции под визуальным контролем, а также под контролем газового состава крови ступенчато увеличивали. Таким образом, параметры нормовентиляции плавно доводили до высокочастотных, при этом ИВЛ во всех режимах осуществляли 100% кислородом. При использовании подобной тактики ни в одном случае не пришлось прибегнуть к интубации трахеи, не потребовалось также и других вмешательств, направленных на экстренное восстановление проходимости дыхательных путей (например, трахеотомии).

Применение струйной ЧВЧ ИВЛ у пациентов с различной степенью стеноза гортани обеспечивает поддержание удовлетворительного уровня газообмена, создает удобные условия для работы хирурга.

Впервые в России при фиброларинго-трахеобронхоскопии в качестве воздуховода использовали ларингеальную маску, которая является своего рода компромиссом между лицевой маской и интубационной трубкой.

Ларингеальная маска (ЛМ) представляет собой воздуховод с раздувной манжеткой, который вводится вслепую, без помощи ларингоскопа, после премедикации и вводной анестезии.

При проведении фиброскопа через ЛМ в подавляющем большинстве случаев хорошо визуализируется надгортанник, который располагается внутри углубления ЛМ, что не препятствует проведению адекватной ИВЛ и манипулированию эндоскопом. Выбор размера воздуховода зависит от веса ребенка: при весе до 6,5 кг устанавливали ЛМ N1, до 30 кг – №2, свыше 30 кг – №3. Кроме того, вследствие расположения воздуховода выше гортани, при проведении фиброскопа через ЛМ в отличие от интубационной трубки существует реальная возможность осмотра гортани и подскладкового отдела трахеи.

К выявленным недостаткам ЛМ можно отнести сброс газовой смеси и перераздувание желудка. Значительно чаще это наблюдалось у детей младшего возраста вследствие анатомических особенностей строения ротогортаноглотки и негерметичности дыхательного контура и легко устранялось введением желудочного зонда. Следует отметить, что ЛМ не предотвращает регургитации, поэтому исследование проводилось после опорожнения желудка.

Особо следует подчеркнуть, что успех эндоларингеальных и эндотрахеальных операций зависит от слаженности работы анестезиолога и хирурга.

Лазерную аппаратуру и лазерные технологии в медицине используют более четверти века. Специфика большинства операций на ЛОР-органах относит их к разряду микроэндоскопических. Нами была предпринята попытка использования новых видов лазерного излучения. Наиболее адекватным для поставленных задач оказалось излучение ИАГ - гольмиевого лазера (лямбда -2,09 мкм), который работает в импульсно-периодическом режиме, трансляция энергии осуществляется по кварцевому волокну 400 – 600 м.

При вмешательствах на гортани во время прямой ларингоскопии мы использовали металлические протекторы волокна. Этот способ позволял избежать “дрожания” рабочего торца волокна и направлять лазерный луч строго локально.

Ежегодно в ЛОР отделение МОНИКИ госпитализируется около 40–50 детей с подозрением на инородное тело в дыхательных путях. Исходя из опыта лечения больных с инородными телами гортани и трахеобронхиального дерева, мы считаем, что только эндоскопический осмотр является объективным окончательным методом диагностики. Выбор метода эндоскопии должен определяться результатами обследования. При четких данных обследования, указывающих на то, что в дыхательных путях больного находится инородное тело, показана ригидная ларинготрахеобронхоскопия. В случае неубедительности клинико-анамнестических и рентгенологических данных возможно проведение первичного поиска инородного тела при помощи фиброэндоскопии через ларингеальную маску. Все эндоскопические вмешательства у детей выполнялись под общей анестезией в условиях миоплегии с управляемым дыханием.

Инородные тела гортани удалялись посредством прямой ларингоскопии. Экстракция аспирированных предметов из трахеобронхиального дерева осуществлялась с помощью трахеобронхоскопов с оптическими щипцами и бронхоскопа Фриделя, а также фибротрахеобронхоскопов.

Обнаружив инородное тело в гортани, его удаляли с помощью прямой ларингоскопии во время кратковременных дыхательных пауз (на апное), либо с техническими трудностями, предполагающими длительное вмешательство, на фоне непрерывной чрескатетерной искусственной вентиляции легких. Катетер вводили в свободный просвет трахеи.

Респираторный папилломатоз среди доброкачественных образований гортани по частоте встречаемости занимает первое место. Ведущим способом лечения здесь, по-прежнему, остается хирургический. В настоящее время нами используются методы ультразвуковой дезинтеграции и лазерной фотодеструкции папиллом. Перспективность применения первого метода заключается в эффективном разрушении тканей, локализованности воздействия, возможности строго дозировать глубину дезинтеграции, минимальные реактивные изменения со стороны окружающих тканей, относительной технической простоте метода и практически полной безопасности.

Применение ИАГ-гольмиевого лазера в лечении респираторного папилломатоза в технологическом аспекте имеет ряд особенностей и отличий от технологий ультразвука и хирургии с помощью СО2 или ИАГ-неодимового лазера. Преимущества его в большей мере проявляются при папилломатозе трахеи и бронхов. Здесь волокно ИАГ-гольмиевого лазера проводится через канал гибкого волоконно-оптического эндоскопа непосредственно к папилломатозной ткани и производится деструкция ткани.

Таким образом, с помощью ультразвуковой дезинтеграции и лазерной фотодеструкции можно добиться практически полного удаления папиллом с минимальным повреждением окружающих их тканей. Несомненно, что это положительное качество метода. Однако, эти методы удаления папиллом у детей не являются этиопатогенетическими и не могут привести к полному излечению.

Среди доброкачественных опухолей гортани второе место по частоте занимают гемангиомы. В большинстве случаев они врожденного генеза, имеют множественную локализацию на различных участках слизистой оболочки и кожи. Преимущества лазерной хирургии особенно ощутимы при капиллярных гемангиомах подскладкового отдела. При деструкции гемангиом следует помнить о возможности кровотечения, которое можно остановить расфокусированным лазерным лучом.

Рубцовые стенозы гортани и шейного отдела трахеи возникают чаще всего после продленной чрезгортанной трахеальной интубации, производимой при остром ларингите с синдромом крупа, а также с целью искусственной вентиляции легких при различных экстремальных состояниях. Погрешности при выполнении трахеотомии, а также использование чрезмерно больших металлических и ригидных пластиковых трахеотомических трубок – частые причины рубцовых стенозов трахеи.

Прямая микроларингоскопия и эндоларингеальная микрохирургия, особенно с использованием лазерной техники, позволяют у значительной части больных устранить рубцовые стенозы гортани и гортано-трахеального отдела с достаточно хорошим функциональным эффектом, не прибегая к наружному рассечению гортани и трахеи. Однако возможности эндоскопических хирургических методик не безграничны, и ряд больных приходится все же оперировать наружным доступом.

Передние комиссуральные синехии могут быть как врожденными, так и приобретенными. Оперативное вмешательство заключается в иссечении мембраны по краю голосовых складок. Однако такая операция у новорожденных представляет большие трудности и даже в руках опытного ларинголога и анестезиолога сопряжена с известной опасностью, а главное, не предотвращает рецидива синехии. Операции следует производить лишь по жизненным показаниям, в случаях дыхательной недостаточности. При синехиях заднего отдела гортани, рассечение синехии производили разрезом кзади в виде хвоста ласточки.

Фибриноидно-гиалиновые узелки или узелки “певцов” (“крикунов”) составляют самую многочисленную группу опухолеподобных образований голосовых складок. Многие консервативные методы лечения при сформировавшихся узелках голосовых складок в большинстве случаев оказываются неэффективными. Поэтому мы выбрали микроларингохирургию с лазерной фотодеструкцией ИАГ-гольмиевым лазером.

При больших кистах гортани неотложная помощь заключается в опорожнении кисты путем пункции и инцизии. Использование луча лазера для удаления оболочек кисты и вапоризации ее ложа уменьшает частоту рецидивов.

Среди неспецифических гранулем гортани различают постинтубационные, постоперационные, контактные и гранулемы неизвестной этиологии. Их, так же, как и полипы гортани, удаляли под контролем прямой микроларингоскопии с помощью ИАГ-гольмиевого лазера.

Таким образом, разумная тактика и владение необходимыми хирургическими приемами в сочетании с адекватным анестезиологическим обеспечением и наличием современного технического оснащения позволяют восстанавливать проходимость дыхательных путей практически во всех возрастных группах при острой и хронической обструкции, не прибегая к трахеотомии. 16.12.2012



Посмотрите также:
Николаевская больница в Санкт-Петербурге
Николаевская больница в Санкт-Петербурге

  Среди множества лечебных учреждений Санкт-Петербурга выделяется «Николаевская...
Чистая вода – залог здоровья
Чистая вода – залог здоровья

То, что воду нужно пить, люди понимают на подсознательном уровне, на уровне рефлексов,...
Как правильно ухаживать за губами
Как правильно ухаживать за губами

Современным женщинам очень важно, насколько красиво выглядят их губы. Для того чтобы губы были...
Опасная токсоплазма
Опасная токсоплазма

Токсоплазмоз представляет собой заболевание, возбудителей которого нельзя причислить ни к...
Виды наркомании и наркотических веществ
Виды наркомании и наркотических веществ

 Наркотик представляет собой химическое вещество, которое способно вызывать у человека...