Новые методы реконструктивной ЛОР-хирургии

> Статьи > Традиционная медицина > Новые методы реконструктивной ЛОР-хирургии

По материалам ЛОР-клиники МОНИКИ

В. Г. Зенгер – профессор, руководитель ЛОР-клиники МОНИКИ
А. Н. Наседкин – доктор медицинских наук, НИЦ ММА им. И. М. Сеченова

Многообразие заболеваний и повреждений уха, горла, носа обусловлено их анатомо-физиологическими особенностями, т. е. необходимостью проводить операции в узких каналах, сохранение или обеспечение просвета которых имеет функциональное значение. При этом операции проводятся в условиях плохого обзора, повышенной кровоточивости, вблизи от важных анатомических образований, таких как сосудисто-нервные пучки, щитовидная железа, пищевод, глазница, лицевой нерв, лабиринт и другие.

Среди основных проблем хирургической оториноларингологии следует выделить следующие:

1. Снижение кровоточивости при выполнении ЛОР-операций;

2. Изыскание методов, препятствующих развитию выраженных реактивных процессов в ближайшем послеоперационном периоде;

3. Препятствие образований грубой рубцовой ткани, вызывающей стенозирование ЛОР-органов;

4. Обеспечение возможности проведения прицельного деструктивного воздействия на объекты, расположенные в труднодоступных местах, с минимальным риском повреждения близлежащих органов;

5. Ранняя диагностика возможных послеоперационных воспалительных осложнений, их профилактика и лечение.

Лазерные технологии позволили разработать принципиально новые способы хирургии и терапии этих заболеваний и повреждений у взрослых и у детей с лучшими результатами по сравнению с традиционными методами лечения, которые десятилетиями не претерпевали изменений.

Сотрудниками ЛОР-отделения МОНИКИ и сектора клинико-экспериментальных исследований в оториноларингологии НИЦ ММА им. И. М. Сеченова в кооперации с производителями лазерной и другой современной медицинской технологией разработаны и внедрены в клиническую практику новые отечественные медицинские лазеры.

На основании результатов клинического применения новейших отечественных лазерных аппаратов, таких как СТН-10 (на базе гольмиевого лазера 2.09 мкм) и “Глассер” (на базе эрбиевого лазера в стекле 1.54 мкм), нами было получено более 15 патентов на способы применения лазерной хирургии при различных заболеваниях и повреждениях ЛОР-органов.. В настоящее время в ЛОР-отделении разработаны оригинальные лазерные технологии для лечения болезни Меньера, гломусной опухоли и мукозэктомии барабанной полости, полипотомии уха, носа и гортани, а также дезинтеграции носовых раковин.

Новые способы лазерной хирургии в ЛОР-клинике позволили вывести ряд традиционных операций из разряда стационарных в разряд амбулаторных, что, несомненно, делает лазерную хирургию экономически обоснованной.

Обобщение результатов клинического применения различных способов лазерной терапии в лечении заболеваний уха, горла, носа у взрослых и детей за последние 15 лет (более 10 тыс. пациентов) позволило выработать и рекомендовать к широкому применению оптимальные дозы для низкоинтенсивного лазерного излучения видимого красного (0.63 мкм) и инфракрасного (0.89– 96 мкм) диапазонового спектра. Наряду с этим в ЛОР-клинике успешно разрабатываются новые способы лазерной терапии излучением видимого красного диапазона (0.63– 0.67 мкм) в импульсном режиме генерации (аппарат “Мустанг-2000”), которые наиболее эффективно проявили себя в лечении заболеваний ЛОР-органов у детей. Нами также получены обнадеживающие результаты применения излучений хирургических гольмиевого (2.09 мкм) и СО2 (10.6 мкм) лазеров в терапевтических целях, особенно эффективных при лечении прозопалгий.

В течение 6 лет сотрудники ЛОР-отделения и сектора участвуют в комплексной работе по разработке и внедрению в практику способов ФДТ, осуществляемых исключительно с помощью отечественной лазерной аппаратуры и фотосенсибилизаторов. Эта работа ведется совместно с сотрудниками Государственного научного центра лазерной медицины. Причем, ФДТ в ЛОР-клинике применяют не только в лечении онкологических заболеваний, но и в лечении гнойных заболеваний уха, горла и носа. В этом направлении также получены первые обнадеживающие результаты, позволяющие развивать исследования по профилактике хронизации острых гнойных процессов, особенно в детском возрасте. Наиболее впечатляющие результаты получены при лечении респираторного папилломатоза у детей. Это, безусловно, революционная технология в детской ларингологии. Совместно с проф. С. Н. Шатохиной, чл. – корр. РАМН, проф. В. Н. Шаболиным продолжаются приоритетные исследования по применению метода кристаллографии для диагностики, оценки проводимого лечения и его прогнозирования при различных заболеваниях и хирургических вмешательствах.

Успешно выполняется совместная с отделением физиотерапии МОНИКИ (рук. проф. М. Ю. Герасименко) работа по применению геля “Котрактубекса”, вводимого в ткани методом ультрафонофореза больным с рубцовыми стенозами гортани и трахеи, после проведенных реконструктивно-восстановительных операций. Разработан инструмент, на который получен патент, для создания просвета носоглотки при ее врожденной или приобретенной атрезии, а также протез для формирования и сохранения ушного прохода, преддверия носа и носоглотки.

После экспериментальных исследований в ЛОР-клинике стали применять новый отечественный аппарат для электрохирургии “КикМастер”. Он принципиально отличается от известных наших аппаратов тем, что резание и коагуляция биотканей с его помощью осуществляется в радиочастотном диапазоне, позволяющем проводить деструкцию более щадящим образом и с хорошим гемостазом. От подобного американского аппарата “Сургитрон”, данный прибор отличается прежде всего тем, что работает в диапазонах радиочастот, разрешенных к применению радиокомитетом РФ, а американский аналог такого разрешения не имеет. Другим принципиальным отличием нашего аппарата является возможность изменения не только уровня энергии, но и режима скважности, т. е. интервала между импульсами, а также генерации импульсов в нескольких частотах.

В ЛОР-отделении продолжается эксплуатация отечественного СО2-лазера “Скальпель-3”. Благодаря содействию администрации МОНИКИ его оснастили пилотным Не-Nе-лазером, вследствие чего возросла прецизионность выполняемых с его помощью операций с наружным подходом. Следующая задача – конъюгирование этого лазерного аппарата и микроскопа для эндоларингеальной хирургии. В этом случае заметно расширится спектр выполняемых прецизионных вмешательств на полых органах шеи. Вот уже три года в ЛОР-отделении широко используется СО2-лазер шведского производства “Irredia”. Его особенность в компактности и легкости при подготовке к работе и ее выполнению. Кроме того, лазер оборудован аккумуляторной батареей, что позволяет без ее подзарядки использовать его в течение 8 часов. И еще. Этот лазер может работать в режиме “суперимпульса”, что приводит к исчезновению послеоперационного отека при выполнении высокоточного вмешательства.

Новым в ЛОР-хирургии является также апробация циркониевых скальпелей. Их главная особенность в методе заточки лезвия, не требующее длительное время повторного затачивания. При повышении точности выполняемых разрезов тканей, возникающее послеоперационное воспаление минимизировано, так же, как и при применении ультразвуковых инструментов.

Имея авторское свидетельство на способ восстановления нарушенного акта глотания, нами широко использовалось введение полимерной пасты Политеф фирмы “Эттикон” (Великобритания) не только при ликвидации деформаций в гортаноглотке (для формирования запирательного механизма гортани), но и также контурная пластика при вмешательствах на ушных раковинах и носе. Однако эти вмешательства выполнимы лишь при наличии револьверного шприца. Нами используется шприц немецкой фирмы “K. Storz”.

Уместно подчеркнуть тесную взаимосвязь нашей работы с сотрудниками отделения челюстно-лицевой хирургии (рук. проф. А. А. Никитин). При ряде восстановительных операций на шее, полостях носа и глотки их участие было не только оправданным, но и обеспечивало само их выполнение.

При операциях на полых органах шеи существенную помощь нам оказывают сотрудники отделения грудной хирургии (рук. проф. В. С. Мазурин). Особо это касается эндоскопических операций с применением лазерных технологий на трахее и при пластике трахеопищеводных дефектов. При удалении инородных тел из трахеи и бронхов, а также при решении вопросов лечения детей с постожоговыми повреждениями глотки и пищевода, необходимо использование эндофиброскопической аппаратуры. И, если возникает такая необходимость, мы вынуждены обращаться в эндоскопический кабинет детского отделения. При этом впервые в России нами стала использоваться ларингеальная маска, через которую одномоментно подается газонаркотическая смесь и проводится сам фибробронхоскоп. Через инструментальный канал вводятся щипцы, с помощью которых удаляется инородное тело. Эта технология разработана в МОНИКИ и является приоритетной.

Касаясь методов анестезии в работе ЛОР-отделения, необходимо отметить полное взаимопонимание с руководителем службы – профессором Х. Х. Хапием. Обеспечение анестезиологического пособия при операциях на гортани и трахее, особенно у детей, при наличии ряда особенностей, обусловленных как возрастом пациентов, так и характером патологического процесса, представляет определенные сложности.

В проблеме обеспечения адекватности анестезии при операциях на гортани и трахее вообще и у детей, в частности, центральным звеном является поддержание эффективности искусственной вентиляции легких. Учитывая физиологические особенности детского организма – высокая ранимость слизистой оболочки гортани и трахеи, склонность ее к отеку, повышенное потребление кислорода и обусловленное этим быстрое возникновение гипоксемии при нарушении вентиляции, значительно ограничивается число применяемых методов ИВЛ и требуется нестандартная респираторная поддержка при операции. Применение высокочастотной струйной вентиляции легких (ВЧСВЛ) в значительной мере упростило бы эти проблемы. Мы используем разработанный в МОНИКИ как сам метод, так и аппарат “Бриз-3”, созданный коллективом авторов, включая зав. лабораторией экспериментальной и клинической патофизиологии проф. Г. С. Лескина. В детской ларингологии данный метод в России имеет приоритет за ЛОР-отделением МОНИКИ. С его помощью выполняются практически все вмешательства в полости гортани и часть операций даже при наличии трахеостомы.

Для формирования и сохранения просвета, образованного во время реконструктивно-восстановительного хирургического вмешательства в ЛОР-органы, созданы оригинальные протезы и конструкции, не имеющие аналогов и защищенные патентами и свидетельствами на полезную модель. К ним, в частности, относится трахеальная канюля с возможностью голосообразования, тампон для полости носа с сохранением носового дыхания, дренажные трубки при вмешательствах на лобной пазухе. В процессе оформления заявки на устройства для формирования просвета гортаноглотки и для самобужирования. Применение указанных устройств расширило арсенал выполняемых операций, на некоторые из них получены авторские свидетельства.

Безусловно, планирование операций возможно при достаточной и полной диагностике имеющихся у больных повреждений, что осуществляется предоперационным обследованием. Главным, и часто решающим, является рентгенологическое. Без участия сотрудников рентгенологического отделения (рук. проф. Л. М. Портной) не выполняется ни одно хирургическое вмешательство. Сейчас в МОНИКИ выполняются все виды рентгендиагностики, включая компьютерную томографию, ЯМР, а также ультразвуковое исследование, ангиографию и др. Для уменьшения операционного кровотечения в ЛОР-клинике широко применяется селективная внутриартериальная эмболизация, особенно при вмешательствах по удалению новообразований полости носа и околоносовых пазух. Начато накопление клинического материала по диагностическому и лечебному использованию методов биоинформационной медицины (метод ФОЛЛЯ и вего-резонансного теста (ВРТ)), предложенных проф. Г. С. Лескиным.

Естественно, что для улучшения микроциркуляции в перемещенных тканях, нами широко используются методы баротерапии. Гипербарическая оксигенация проводится практически всем больным после восстановительных вмешательствах на полых органах шеи и входит в арсенал комплексного лечения гнойновоспалительных осложнений при ЛОР-патологии, как и современные методы эфферентной медицины. Начиная с 2001 г., нами проводится лечение оксидом азота при помощи установки “Плазон”, разработанной в МВТУ им. Н. Э. Баумана. Использование этого метода в медицине и, в частности, оториноларингологии является революционным шагом.

Проведение органсохраняющих вмешательств у онкологических больных возможно лишь при их абластичности, достигаемой использованием прецизионной техники и последующим лучевым лечением. Пониманию этих проблем мы обязаны руководителю отделения радиологии П. Ю. Полякову. Данное направление в лечении онкологических больных считаем приоритетным. Это целиком и полностью относится к лечению некоторых заболеваний с локализаций в ЛОР-органах совместно со специалистами отделения дерматоонкологии (рук. проф. В. А. Молочков).

Таким образом, лишь широкая кооперация отделений позволяет осуществлять дальнейшее развитие и совершенствование методов восстановительного лечения повреждений и заболеваний ЛОР-органов. 16.12.2012



Посмотрите также:
Процедуры для кожи лица в домашних условиях
Процедуры для кожи лица в домашних условиях

Каждая женщина стремится выглядеть хорошо, и не секрет, что при наличии средств это весьма...
О чем может рассказать ваша кровь?
О чем может рассказать ваша кровь?

  Любому специалисту человеческая кровь способна многое рассказать. Ведь недаром перед этой...
Боли во время беременности
Боли во время беременности

Почти все женщины, будучи беременными, испытывают боль. Её обычно ощущают внизу живота, а...
Формы и методы лечения пиелонефрита
Формы и методы лечения пиелонефрита

Пиелонефритом называют воспалительное заболевание почечных лоханок, которое провоцируется...
Арахноидальная киста головного мозга
Арахноидальная киста головного мозга

Арахноидальная киста головного мозга представляет собой скопление жидкости в недрах слоев...