Трансплантация печени. Проблемы и реалии

> Статьи > Традиционная медицина > Трансплантация печени. Проблемы и реалии

Благодаря великому множеству разнообразных проблем, терзающих отечественное здравоохранение, трансплантация органов в России вот уже 40 с лишним лет практически сведена к трансплантации почки. В то же время пересадка других органов, таких, как сердце, легкие, печень, поджелудочная железа, представляется большинству чем-то слишком сложным и чересчур дорогостоящим, чтобы реально осуществляться в нашей стране. Определенная доля справедливости в этом есть, поскольку органная трансплантация базируется на последних, самых передовых достижениях многих фундаментальных наук, современном оснащении и высоком уровне сознательности населения и медицинской общественности, не говоря уже о высочайшем профессиональном уровне специалистов. Инфраструктура органной трансплантации предусматривает безотказную функцию средств связи и транспортировки, а также взаимодействие и взаимопонимание различных гражданских, а иногда и государственных и силовых структур на этапе быстрого обеспечения доставки необходимого органа в Центр трансплантации или пополнения запасов донорской крови для проведения конкретной операции.
С учетом сказанного наиболее трудным разделом органной трансплантации во всем мире признана пересадка печени. Это объясняется тремя основными факторами:
1. Основной контингент больных – пациенты с терминальной стадией цирроза печени.
2. Чрезвычайная сложность и продолжительность хирургического вмешательства по пересадке печени.
3. Длительный период реабилитации реципиента донорской печени, часто связанной с рядом осложнений исходного заболевания.
В клиническую практику операция ортотопической трансплантации печени (далее – ОТП) вошла в 60-х годах благодаря работам выдающегося американского хирурга чешского происхождения Томаса Старцла.
С начала 80-х годов, после изобретения и успешного клинического использования иммунодепрессанта – циклоспорина А, эта операция стала вполне обычной – “серийной”, обеспечивая хорошие ближайшие и отдаленные результаты. С тех пор пересадка печени стала бурно развиваться, продолжает развиваться и совершенствоваться сейчас. Благодаря чему уже спасена не одна сотня тысяч человеческих жизней. Опыт ОТП в мире превышает 300 000 операций, а число трансплантационных центров, где она выполняется, насчитывает более 250 (США, Западная Европа, Юго-Восточная Азия, Япония, Австралия и др.) и продолжает расти. В зависимости от мощности центра выполняется в среднем от 50 до 100 трансплантаций печени в год. При этом считается нормальным выживание 80-90% реципиентов в течение 1 года, а средняя продолжительность их жизни превышает 10 лет. Наибольшие сроки жизни к настоящему времени зарегистрированы у пациентов, оперированных еще в 60-х и 70-х годах, то есть они превышают уже 30 лет, причем при хорошем качестве жизни и минимальной медикаментозной иммуносупрессии или даже полной ее отмене.
Развивая трансплантацию органов, в частности, печени, цивилизованный мир совершил огромный скачок в медицине. Что касается России, то к реализации программы трансплантации печени мы приступили с опозданием на 30 лет. Единственной пользой от такой задержки явилось то, что мы избежали множества ошибок, совершенных и уже исправленных нашими зарубежными коллегами на пути к современному состоянию вопроса. Итак, 14 февраля 1990 года в РНЦХ РАМН была произведена первая в России ортотопическая трансплантация печени.
Хирургическое вмешательство по ОТП заключается в полном удалении собственной больной печени реципиента и замене ее на здоровый донорский орган, помещаемый на место удаленного, то есть в ортотопическую позицию. После этого полностью восстанавливается кровоснабжение и желчеотведение. В зависимости от избранного варианта реконструкции накладывается в общей сложности 5 или 6 сосудистых и билиарных или билиодигестивных анастомозов. В то время как печень больного удалена, а донорская печень еще не включена в кровоток, кровь из нижних отделов тела транспортируется к сердцу с помощью специального насоса.
Операция часто бывает связана с различными нестандартными, а иногда и драматическими ситуациями. Например, гемодинамическими нарушениями, когда исход зависит только от правильных и слаженных действий участников операции. Известный немецкий трансплантолог Б. Ринге писал: “Трансплантация печени всегда представляла величайший интерес для хирургов не только потому, что ее считают одной из наиболее опасных хирургических операций, но и, особенно, в связи с необходимостью принятия часто непредсказуемых решений, с гибкостью, обеспечивающей контроль над ситуацией...”. Продолжительность такой операции в зависимости от конкретной ситуации может быть от 6 до 16 и более часов, что требует немалых усилий от хирургической и анестезиологической бригад по обеспечению надежного положительного результата.
Нетрудно представить, что организация и выполнение этого сложного, многоэтапного и травматичного вмешательства с условием последующего выживания и выздоровления пациента посильны лишь клиникам, которые владеют высокими технологиями и специалистами в области трансплантологии, общей хирургии, хирургии печени, сосудистой хирургии, методов вспомогательного кровообращения и экстракорпоральной детоксикации и т. д. Именно поэтому РНЦХ РАМН стал пионером трансплантации печени в России и остается пока единственной отечественной клиникой, где трансплантации печени выполняются из года в год вот уже 10 лет, несмотря на трудности, речь о которых пойдет ниже.
Кому же призвана помогать ортотопическая трансплантация печени? В качестве ответа на этот вопрос приведу слова Т. Старцла, написанные еще в 80-х годах: “Мысль о трансплантации печени настолько привлекательна, что приходит на ум всегда, когда речь идет о фатальном заболевании печени, как последняя возможность помочь пациенту”. Казалось бы, все ясно. Однако весь мировой опыт и 10-летний опыт трансплантации печени Российского научного центра хирургии свидетельствует о том, что далеко не каждому пациенту с фатальным поражением печени можно, а главное, нужно делать пересадку. Выполнение ОТП на современном этапе предусматривает возможность радикального излечения, полной реабилитации и последующей продолжительной жизни, как правило, с восстановлением работоспособности и репродуктивной функции. Достижению такого результата во многом способствуют правильный выбор будущего реципиента донорской печени и своевременность постановки показаний к трансплантации еще до развития необратимых изменений других органов и систем.
Наиболее обоснованными и надежными показаниями к пересадке печени являются такие диффузные заболевания, как первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, цирроз печени в исходе вирусного гепатита (при отсутствии репликации вируса) или в исходе болезни Вильсона-Коновалова, пороки развития билиарной системы, врожденные нарушения метаболизма, связанные с дефектами гепатоцита (дефицит альфа 1-антитрипсина, галактоземия, эритропоэтическая протопорфирия, семейная гиперхолестеринемия и др.). Говоря о диффузных поражениях печени как о показаниях к трансплантации, следует уточнить, что в одних случаях показанием становится стадия развития и осложнения заболевания, а в других – сам факт выявления болезни. Например, цирроз печени – как первичный билирный, так и вирусного генеза – при благоприятном течении может так никогда и не привести пациента к трансплантологам. К сожалению, чаще мы наблюдаем прогрессирование портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности, присоединении кровотечений, асцита и энцефалопатии или трансформацию в рак, что становится императивными показаниями к ОТП. Аналогична ситуация с болезнью Вильсона-Коновалова, своевременное выявление которой до развития цирроза печени позволяет начать патогенетическое медикаментозное лечение и избежать трансплантации, тогда как формирование цирроза делает ОТП единственным методом лечения.
С другой стороны, при выявлении заболеваний билиарной системы, таких, как первичный склерозирующий холангит, болезнь Кароли, болезнь Байлера, билиарная гипоплазия, которые всегда являются онкологически опасными, вопрос о трансплантации печени должен ставиться немедленно. Кроме того, пороки развития билиарной системы, приводящие к формированию цирроза печени еще в детстве, а также врожденные нарушения метаболизма способствуют задержке физического и ментального развития ребенка и обуславливают неотложность показаний к пересадке печени. Существует ряд заболеваний, которые по статистике трансплантационных центров занимают лишь незначительное место среди показателей к ОТП. Например, весьма сомнительными в плане посттрансплантационного прогноза признаны цирроз печени при наличии репликации вируса гепатита и злокачественные онкологические поражения печени. Это связано с тем, что в условиях неизбежной медикаментозной иммуносупрессии, назначаемой после трансплантации, происходит быстрое вирусное поражение трансплантата, неподвластное противовирусной терапии, а при онкологических поражениях – стремительная генерализация основного заболевания и гибель реципиента в обоих случаях. Кстати, следует отметить, что большинству пациентов, направленных к нам для пересадки печени в связи с “нерезектабельностью” опухоли, мы выполнили обширные радикальные анатомические резекции печени с хорошими отдаленными результатами.
Отношение трансплантологов к токсическим поражениям печени как показаниям к пересадке, в частности, к алкогольному циррозу, неоднозначно и скорее отрицательное, чем положительное. Это объясняется тем, что токсическое воздействие у алкоголиков чаще всего приводит не только к поражению печени, но и к тяжелым заболеваниям сердечно-сосудистой системы, ожирению и изменению личности, которые являются общепринятыми противопоказаниями к операции.
Теперь о проблемах. Как показал опыт, камнем преткновения органной трансплантации является вовсе не тканевая несовместимость, с которой в большинстве случаев удается справиться медикаментозно, а дефицит донорских органов. Он существовал и существует всегда и проявляется в развитых странах и системах здравоохранения по-разному. Чем выше культура нации и уровнь развития медицинской науки, тем меньше дефицит донорских органов, тем короче для больных срок ожидания трансплантации. Так, в некторых странах Западной Европы летальность потенциальных реципиентов в процессе ожидания донорской печени составляет в среднем 10 %. Феноменальным при этом является пример Испании, где дефицит донорских органов сведен к минимуму и летальность в период ожидания практически отсутствует. Это достигается высоким уровнем организации и оснащенности службы скорой медицинской помощи и других подразделений здравоохранения, скоординированные усилия которых направлены на максимально грамотное и эффективное лечение пациентов с тяжелой, несовместимой с жизнью черепно-мозговой травмой для поддержания адекватной перфузии внутренних органов как до, так и после констатации смерти мозга. При этом популяризация посмертного донорства органов среди населения и медицинской общественности приобретает определяющее значение для торжества принципа: “Не забирайте свои органы на небеса. Они нужны нам здесь!”.
В странах с высокоразвитой экономикой и медициной, но с глубокими, специфическими религиозными традициями (ислам, буддизм и др.), препятствующими развитию посмертного донорства органов, развитие трансплантологии, в частности, пересадки печени, ограничивается использованием живых родственных доноров (Япония, страны Юго-Восточной Азии, Турция и др.). Кстати, использование живых родственных доноров печени отнюдь не игнорируется в Европе и США как один из путей преодоления дефицита донорских органов. В настоящее время в мире насчитывается уже около 500 случаев трансплантации частей печени от близких родственников.
К сожалению, необходимо констатировать, что посмертное донорство органов в России весьма ограничено. Несмотря на принятые еще в 1992 году законодательные акты, регламентирующие констатацию смерти мозга и получение трупных органов для трансплантации, изъятие этих органов реально возможно только после биологической смерти. Это исключает возможность использовать сердце, печень, поджелудочную железу, легкие и позволяет рассчитывать только на почки, качество которых при биологической смерти донора оставляет желать лучшего. В основе такой ситуации наряду с организационными и финансовыми трудностями заложены традиционные наши разгильдяйство, равнодушие и отсутствие профессионализма. Хотя полный анализ причин не является целью данной публикации, но именно они обусловили 30-летний провал отечественной медицины в области органной трансплантации. Именно поэтому суммарный отечественный опыт трансплантаций сердца за последние 10 лет ограничен сотней наблюдений, а чисто трансплантаций печени едва превышает 50.
Мудрец сказал: “Кто хочет что-то сделать – ищет возможность, кто не хочет – ищет причины”. Причин для отказа от продолжения программы трансплантации печени за эти 10 лет у нас в РНЦХ РАМН, было более чем достаточно. Это и отсутствие донорских органов, и недостаточность финансирования, и уникальная исходная запущенность наших российских пациентов, и недопонимание некоторых коллег, и многое другое. Но на другой чаше весов были и остаются наши пациенты, которые нуждаются в операции, долго и терпеливо ждут донорского органа и умирают, так и не дождавшись, а также те, кому трансплантация была сделана и кто уже живет нормальной жизнью, полностью излечившись от смертельного недуга. С 1995 года мы уже не имеем послеоперационной летальности, а сроки наблюдения за многими нашими реципиентами уже превысили 5 лет. Наибольший срок наблюдения – 9,5 лет: реципиент жив, работает. Учится в университете в Йошкар-Оле, имеет семью. Две молодые женщины после трансплантации печени родили здоровых детей, многие учатся, работают, а оперированные дети нормально развиваются.
Понимая, что в ближайшее десятилетие невозможно будет рассчитывать на хотя бы минимальное удовлетворение потребности в ОТП путем посмертного донорства органов, мы пошли по пути параллельного развития родственной трансплантации печени. Решение не было простым, поскольку оно предполагало выполнение больших операций на печени у здоровых людей с целью получения фрагмента органа в качестве трансплантата. Однако многолетний успешный опыт РНЦХ РАМН в области обширных и предельно больших резекций печени с незначительной кровопотерей минимизировал риск операций у родственных доноров. Возможность выполнения анатомических резекций печени у живых родственных доноров было обсуждена на заседании Этического комитета РНЦХ РАМН под председательством академика Б. В.Петровского (кстати, именно он еще в 1965 году впервые в нашей стране произвел пересадку почки от родственника). С учетом всех необходимых условий, которыми располагала и располагает клиника, вопрос о родственной трансплантации печени был решен положительно.
Работая по программе родственной трансплантации печени, мы прежде всего получили мощную поддержку самих родственников пациентов, что выразилось в их решительной инициативе становиться донорами, чтобы спасти своих близких. В наших наблюдениях донорами части печени были матери, отцы, братья (в том числе двоюродный), сестры, сыновья и дочери, совпадавшие по группе крови с реципиентом.
Зарубежный опыт родственной трансплантации в основном представлен операциями у детей с массой тела до 15–20 кг, которым пересаживают только часть левой доли печени родственного донора – так называемый левый латеральный сектор, составляющий примерно одну четвертую часть массы органа. Операция удаления левого латерального сегмента распространена и отработана в общей хирургии, представляя собой не что иное, как кавальную лобэктомию слева. Потребность в большей массе трансплантата возникает при большой массе тела реципиента и в некоторых странах (например, в Японии) удовлетворяется путем использования всей левой доли печени донора. Однако и это часто не обеспечивает достаточной массы трансплантата, особенно для взрослого реципиента. Не касаясь деталей расчета необходимой массы трансплантата для крупных подростков и взрослых, следует отметить, что мы пошли дальше наших зарубежных коллег, разработав безопасную методику получения правой доли печени от родственного донора. Эта операция, выполняемая по нашей методике, гарантирует меньшую травматизацию и полную реабилитацию для донора и одновременно большую массу трансплантата для реципиента. Она позволяет считать решенным вопрос возможности родственной пересадки печени взрослым больным, что раньше представлялось проблематичным. Мы выполнили серию таких вмешательств без осложнений у доноров и с полным выздоровлением всех реципиентов. Теперь эта операция выполняется в Германии, Франции и США.
Безусловно, использование живых доноров печени – это огромная ответственность перед обществом не только за жизнь, но и за возможность полной реабилитации человека, который идет на такую жертву. Донору предстоит не только сложная многочасовая операция, но и весьма непростой послеоперационный период. Компенсацией является выздоровление ранее обреченного на смерть близкого человека на глазах у выздоравливающего донора.
Нужно признать, что в настоящее время возможности большинства наших хирургических стационаров не могут обеспечить развитие столь сложной программы, как родственная трансплантация печени. Мало того, ни в коем случае нельзя допустить “демократизации” этой области хирургии. Учреждение, берущее на себя ответственность за осуществление родственной трансплантации печени, должно быть очень серьезно подготовлено.
В заключении, отставляя в сторону эмоции, порождаемые описанной сложнейшей общественной и профессиональной медицинской проблемой, все же следует констатировать, что именно путь родственной трансплантации является пока единственно реальным для нашей страны в области трансплантации печени.
НЕМНОГО О ТЕХ, КОМУ УЖЕ СДЕЛАНА ОПЕРАЦИЯ
Андрей П. страдал первичным склерозирующим холангитом. В 18 лет был госпитализирован в РНЦХ РАМН с явлениями печеночной недостаточности, холестаза (уровень билирубина превышал норму в 30 раз), выраженной кахексией, кожным зудом и трофическим поражением кожи. Ортотопическая трансплантация печени (от трупного донора) произведена в марте 1991 года. С тех пор Андрей окончил школу, работал, создал семью, в 1995 году у него родилась дочь. Сейчас он совмещает работу с учебой на экономическом факультете университета в Йошкар-Оле. Медикаментозная иммуносупрессия проводится тремя препаратами – циклоспорином А, кортикостероидами и азатиоприном, – в минимальных дозах. Практически здоров. Дочь растет и развивается нормально.
У Наташи Ф. из Кемерово в 21 год был выявлен альвеококкоз с тотальным поражением печени. Ортотопическая трансплантация печени (от трупного донора) выполнена в апреле 1994 года. Через 1,5 года после операции у Наташи родился сын. Она окончила педагогический институт, работает учителем географии в Новокузнецке, сын растет и хорошо развивается. Нормально протекавшая беременность позволила ограничить медикаментозную иммуносупрессию одним препаратом – циклоспорином А в минимальной дозе, которая сохраняется до настоящего времени.
Трехлетняя Юлия К. приехала из Уфы с клинической картиной тяжелого холангита, портальной гипертензии и печеночной недостаточностью на фоне болезни Кароли (врожденной кистозной трансформации внутрипеченочных желчных протоков). Масса ее тела составляла 12 кг. В марте 1997 года ей была произведена ортотопическая трансплантация левого латерального сектора печени матери – 25-летней медсестры отделения интенсивной терапии новорожденных. В настоящее время Юле 6 лет, растет и развивается нормально, ее антропометрические параметры соответствуют возрастным нормам. Мать здорова, работает на прежнем месте.
Москвичка Люба И., 29 лет, длительное время страдала циррозом печени. В феврале 1998 года на фоне терминальных проявлений цирроза: печеночно-клеточной недостаточности, варикозного расширения вен пищевода 4 степени, асцита, цитопении (число тромбоцитов 15 000–20 000), – ей была сделана ортотопическая трансплантация печени (от трупного донора). Через 2 года на фоне гладкого течения посттрансплантационного периода у Любы родилась дочь. Обе здоровы.
14-летняя Катя Б. большую часть своей жизни провела в педиатрических стационарах Белоруссии в связи с циррозом печени на фоне болезни Вильсона-Коновалова. Состояние ее прогрессивно ухудшалось и к концу 1998 года продолжительность ее жизни оценивалась в несколько месяцев. В декабре 1998 года девочке была выполнена ортотопическая трансплантация правой доли печени от 37-летнего отца. После операции наступило полное выздоровление с нормализацией обмена меди, закончилось запоздавшее половое созревание, Катя учится в школе, катается на велосипеде, самостоятельно приезжает в Москву для контрольного обследования. Отец через месяц после операции вернулся к работе в леспромхозе недалеко от Минска.

Директор Российкого научного
центра хирургии РАМН,
академик Б. Константинов,
руководитель отдела
трансплантации органов С. Готье

16.12.2012


Посмотрите также:
Аппарат электрофореза Элфор
Аппарат электрофореза Элфор

  Аппарат электрофореза Элфор позволяет доставлять различные лекарственные вещества...
Гигиена
Гигиена

Слово гигиена, как правило, ассоциируется со словом правило и это неспроста. Все началось с...
Как выбрать «полезное» белье?
Как выбрать «полезное» белье?

  Белье  для каждой девушки является интимным атрибутом,  который  способен...
Генетическое отклонение – синдром Дауна
Генетическое отклонение – синдром Дауна

Генетические аномалии случаются. От этого никуда не деться. Но, поверьте, это не приговор....
Гигиена постельного белья
Гигиена постельного белья

Качество сна, его восстанавливающая сила зависит от того, на чем, в чем спит человек. Для...