Грипп и орви у детей

> Статьи > Педиатрия, здоровье детей > Грипп и орви у детей

Главный детский инфекционист Минздрава Российской Федерации, академик РАМН, профессор В. Учайкин

Крупнейший конгресс, посвященный детским инфекционным заболеваниям, с успехом прошел недавно в Москве и собрал педиатров-инфекционистов из многих городов России и СНГ. Один из симпозиумов, который был проведен в рамках конгресса, вызвал наибольший интерес у врачей, так как затронул наиболее актуальную на сегодняшний день гриппозно-вирусную тему. О возможностях и перспективах противовирусной терапии в педиатрии участникам симпозиума рассказал Главный педиатр-инфекционист России, академик РАМН В. Учайкин.

По статистике, инфекции лидируют в общей структуре детской заболеваемости. Грипп и ОРВИ – самые частые инфекции у детей – составляют 90% случаев всех инфекционных заболеваний детского возраста и 70% всех детских болезней. Соотношение гриппа и других респираторных инфекций, по данным многолетних наблюдений, примерно равно 1:5. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что в среднем каждый ребенок переносит от 3 до 5 эпизодов ОРЗ в год.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) и грипп занимают ведущее место в структуре детской инфекционной патологии (70–95 %). Среди 250 различных возбудителей, описанных в качестве этиотропного фактора ОРЗ, наиболее значимыми являются ортомиксовирусы, парамиксовирусы, пикорнавирусы, аденовирусы, коронавирусы и представители семейства Mycoplasmataceae. Нередко, до 30% случаев, имеет место сочетанная вирусно-вирусная и/или вирусно-бактериальная инфекция.

Для этих заболеваний характерны как спорадические случаи, так и вспышки, вплоть до эпидемий и даже пандемий. В итоге, дети часто болеют ОРЗ, что выдвигает эту проблему в число наиболее актуальных в педиатрии. Особо с учетом того обстоятельства, что с ОРЗ нередко ассоциируются неотложные состояния в виде синдрома крупа, бронхиолита, бронхообструктивного синдрома, обострений бронхиальной астмы и других, представляющих угрозу для жизни и ведущих к значительным моральным и материальным затратам.

Для лечения ОРЗ и гриппа в основном используют симптоматические и патогенетические средства. В последние годы для этих целей предлагаются многочисленные иммунокорректоры – индукторы системы интерферона. Теоретические предпосылки для такого подхода вполне очевидны, они основаны на представлении о ведущей роли иммунной системы в развитии инфекционного заболевания. В соответствии с этими представлениями вполне логично для достижения терапевтического эффекта назначать лекарства, стимулирующие как общий, так и местный иммунитет и, в первую очередь, систему интерферона, играющую ведущую роль в санации при вирусных заболеваниях. Очевидно, что такой подход вполне оправдан и перспективен. Вместе с тем, придавая большое значение в элиминации возбудителя характеру иммунологического реагирования, мы все же полагаем, что наиболее короткий и возможно самый эффективный путь лечения вирусных инфекций возможен при воздействии на этиологический фактор, за счет подавления его репликации на уровне первичного региона (тронного органа). В этом случае привлекает внимание новый отечественный противовирусный препарат Альгирем, который представляет собой новую форму Ремантадина в виде 0,2% сиропа, содержащего в 5 мл 10 мг ремантадина гидрохлорида и 3 г сахара.

Альгирем относится к группе противогриппозных препаратов, блокирующих М-каналы. Противовирусный эффект реализуется путем блокирования особых ионных каналов (М2) вируса, что сопровождается нарушением его способности проникать в клетки и высвобождать рибонуклеопротеид. Являясь слабым основанием, повышает рН эндосом, имеющих мембрану вакуолей и окружающих вирусные частицы после их проникновения в клетку. Предотвращение ацидификации в этих вакуолях блокирует слияние вирусной оболочки с мембраной эндосомы, предотвращая, таким образом, передачу вирусного генетического материала в цитоплазму клетки. Альгирем также угнетает выход вирусных частиц из клетки, т. е. прерывает транскрипцию вирусного генома. Ингибируя репликацию вирусов Альгирем в то же время не влияет на выработку антител. Тем не менее, по мнению ряда ученых, у респираторных вирусов может развиваться резистентность к ремантадину (Альгирему), частота которой достигает 30%.

Основная цель наших исследований – изучение терапевтической эффективности и безопасности препарата Альгирем при ОРЗ и гриппе у детей раннего возраста.

Под нашим наблюдением находилось 70 больных со среднетяжелыми формами гриппа и ОРЗ в возрасте от 10 месяцев до 10 лет. Все больные поступили в стационар в первые 1–2 дня от начала заболевания и получали общепринятую базисную терапию: щелочные ингаляции, муколитические, десенсибилизирующие препараты, сосудосуживающие капли в нос. Из них 40 больных в качестве единственного средства этиотропной терапии получали Альгирем (основная группа) и 30 больных – вышеуказанную базисную терапию (группа сравнения). В связи с развитием бактериальных осложнений в течение гриппа и ОРЗ 15 детям основной группы и 13 из группы сравнения была назначена антибактериальная терапия. Подбор больных проводился по случайному алфавитному признаку.

Режим дозирования препаратов:

Альгирем

Возраст 1–3 года:

в I день по 10 мл сиропа (20 мг ремантадина гидрохлорида) 3 раза в день (суточная доза – 60 мг);

во II и III дни – по 10 мл 2 раза в день (суточная доза – 40 мг);

на IV день – 10 мл 1 раз в день (суточная доза — 20 мг).

Возраст 3–7 лет:

в I день по 15 мл сиропа (20 мг ремантадина гидрохлорида) 3 раза в день (суточная доза – 90 мг);

во II и III дни – по 15 мл 2 раза в день (суточная доза – 60 мг);

на IV день – 15 мл 1 раз в день (суточная доза – 30 мг).

Группы больных были сопоставимы для статистической обработки по возрасту, этиологии и тяжести заболевания.

Табл. 1
Сопутствующая патология у детей с гриппом и ОРЗ

Наличие сопутствующих патологий Основная группа Альгирем (п=40) Группа сравнения (п=30) Всего (п=70) ОРЗ 28 21 49 Грипп 12 9 21 Стеноз гортани I степени 35 21 56 Стеноз гортани II степени 5 9 14 Отит 9 7 16 Обструктивный синдром 3 3 6 Хронический тонзиллит 2 2 4 Атопический дерматит 5 3 8 Заболевания ЖКТ 4 3 7

Из представленных данных (табл. 1) видно, что у детей с ОРЗ и гриппом развивались осложнения в виде синдрома крупа, который в большинстве случаев протекал со стенозом гортани I степени; в 22,9% случаев развивался отит; 42,7% детей относились к категории часто и длительно болеющих; в 11,4% случаев регистрировался атопический дерматит; в 10% – изменения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде дискинезии желчных путей, дисбиоза со стороны кишечника и реактивных изменений поджелудочной железы по данным УЗИ-исследования брюшной полости.

Табл. 2
Клинические симптомы гриппа и ОРЗ у детей, леченных Альгиремом

Продолжительность клинических симптомов
(в днях) Основная группа Группа контроля Альгирем + симптоматическое лечение, п = 25 M±m Симптоматическое лечение, n = 17 M ± m 1. Температура тела > N 1,5 ± 0,6* 2,2 ± 0,8 2. Затрудненное носовое дыхание 2,6 ± 1,1 3,3 ± 1,2 3. Серозное отделяемое из носа (ринит) 1,9 ± ОД** ЗД ± 0,4 4. Отечность слизистой носа 2,7 + 1,2* 3,4 ± 1,4 5. Гиперемия зева 2,9 ± 1,1* 5,1 ± 1,3 6. Явления фарингита 2,8 ± 1,4 4,6 ± 1,3 7. Увеличение небных миндалин 3,6 ± 1,0 4,4 ± 0,9 8. Осиплость голоса 1,8 ± 0,3 1,9 + 0,06 9. Сухой кашель 2,1 ± 1,2 3,1 ± 1,6 10. Влажный кашель 2,7 ± 0,7 3,4+ 1,4 11. Стеноз гортани 1,2 ± 0,3* 2,1+ 0,5 12. Увеличение пер. лимфоузлов 3,6 + 1,4 4,5 + 1,6 13. Снижение аппетита 1,5 ± 0,2 1,7 ± ОД 14. Слабость 1,1 ± 0,2 1,2 ± 0,1 15. Снижение физической активности 1,2 ± 0,2 1,5 ± 0,2

Достоверность различий: * – р < 0,05

Из приведенных данных (табл. 2) видно, что продолжительность лихорадки сокращалась в 1,5 раза; явления ларингита в 1,7 раза; ринита в 1,6 раза; на фоне лечения Альгиремом продуктивный кашель с эффектом разжижения мокроты появлялся к концу 3 дня заболевания, а в группе сравнения к 4-му. Максимальный клинический эффект среди больных ОРЗ с синдромом крупа отмечен у 57% детей уже на 2 сутки приема препарата. В эти же сроки у 44% детей отмечалось изменение плотности мокроты в пользу ее разжижения, в то время как в группе сравнения эти изменения регистрировались только у 41% детей. Исчезновение грубого сухого кашля на 2-й день терапии Альгиремом регистрировались у 43% детей, независимо от степени стеноза, а в группе контроля только у 37%. Значимой разницы в проявлениях интоксикационного синдрома (недомогание, снижение аппетита, слабость, снижение физической активности) выявлено не было. У больных гриппом и ОРЗ с бактериальными осложнениями, леченных Альгиремом в сочетании с антибиотиками, также достоверно укорачивалась продолжительность клинических симптомов заболевания при сокращении сроков антибиотикотерапии.

Табл. 3
Клинические симптомы гриппа и ОРЗ с бактериальными осложнениями у детей, леченных Альгиремом и антибактериальными препаратами

№ Продолжительность клинических симптомов (в днях) Основная группа
Альгирем + антибиотики, n = 15 М ± т Группа контроля
Базисная терапия + антибиотики, n = 13 М±т 1. Температура тела > N 2,7 ± 1,0* 4,1 ± 0,8 2. Затрудненное носовое дыхание 4,3 ± 0,9 5,6 ± 0,7 3. Серозное отделяемое из носа (ринит) 3,8 ± 0,3* 6,4 ± 0,8 4. Отечность слизистой носа 3,7 + 1,1 5,2 + 1,3 5. Гиперемия зева 3,6 ±1,1 5,1 + 1,0 6. Явления фарингита 4,8 ± 1,1 6,8 ± 1,1 7. Увеличение небных миндалин 4,1 ± 1,1 6,2 ±1,2 8. Осиплость голоса 2,8 ± 0,2 3,7± 0,07 9. Сухой кашель 3,9 ± 1,3 5,3 + 1,2 10. Влажный кашель 3,4 ± 0,4* 6,2 ± 1,3 11. Стеноз гортани 1,9 + 0,4* 3,2 + 0,6 12. Увеличение пер. лимфоузлов 3,7 ± 1,4 4,6 ± 1,6 13. Снижение аппетита 1,7 ± 0,2 2,9 ± 0,1 14. Слабость 2,4 + 0,15 3,8 + 0,3 15. Снижение физической активности 2,4 ± 0,3 3,9 ± 0,2

Из полученных данных (табл. 3) видно, что продолжительность лихорадки уменьшилась в 1,5 раза; явления ларингита – в 1,3 раза; ринита – в 1,7 раза; продуктивный кашель с эффектом разжижения мокроты появлялся на фоне лечения Альгиремом в сочетании с антибиотиками, в среднем, с 3 дня, а в группе контроля – с 5 дня.

В длительности проявления интоксикационного синдрома (недомогание, снижение аппетита, слабость, снижение физической активности) отмечалась тенденция к их уменьшению у детей, получающих Альгирем.

Переносимость препарата у всех детей была хорошей. Побочных реакций в виде появления аллергической сыпи или обострений атопического дерматита, а также болей в животе, явлений диспепсии, связанных с введением Альгирема, не отмечалось. Дети с удовольствием принимали препарат, так как его вкусовые качества не соответствовали вкусу лекарства.

Табл. 4
Показатели общего анализа крови до и через 4 дня после получения Альгирема

№ Показатели Норма (для детей старше 2-х лет) Альгирем До Через 4 дня 1. Гемоглобин (г/л) 110–160 116 ± 6,8 122 ± 6,9 2. Количество лейкоцитов (Ю9) 6,2–17 6,4 + ЗД 7,1 ± 3,6 3. Количество эритроцитов (1012) 3,8–5,5 4,62 ± 0,9 5,12 ± 0,8 4. Количество тромбоцитов (109) 150–450 255 + 12,8 324 ± 14,6 5. Цветной показатель 0,86–1,05 0,95 ± 0,03 0,89 ± 0,03 6. Скорость оседания эритроцитов (мм/час) 5–15 8 ± 2,4 12 + 3,1 7. Лейкоцитарная формула: (%) 8. Нейтрофилы 60 9. Лимфоциты 30 10. Палочкоядерные 1–6 1 ± 0,01 2 + 0,03 11. Сегментоядерные 47–72 29 ± 8,1 36 ± 7,6 12. Эозинофилы 0,5–5 1 ± 0,02 2 + 0,01 13. Базофилы 0–1 3 ± 0,02 2 + 0,01 14. Лимфоциты 19–37 62 + 1 753 55 ± 16,4 15. Моноциты 1–5 4 ± 1,4 3 ± 1,3

Табл. 5
Показатели общего анализа мочи до и через 4 дня после назначения Альгирема

№ Показатели Норма Альгирем До Через 4 дня 1.. Относительная плотность внутренней порции 1002–1030 1013 ± 162 1017 ± 368 2. Цвет Соломенно-желтый Желтый Желтый 3. Прозрачность Слегка мутная Прозрачная Прозрачная 4. Реакция Нейтральная, слабокислая,

слабощелочная, 6,25 ± 0,36 Слабокислая Слабокислая 5. Белок Отсутствует или следы Нет Нет 6. Сахар Отсутствует (не более 0,2%) нет Нет 7. Ацетон Отсутствует Нет Нет 8. Кетоновые тела Отсутствуют

(не более 50 мг/сут) Нет Нет 9. Уробилиновые тела Отсутствуют

(не более 6 мг/сут) Нет Нет 10. Билирубин Отсутствует Нет Нет 11. Аммиак Отсутствует Нет Нет 12. Порфобилиноген До 2 мг/л Нет Нет 13. Гемоглобин отсутствует Нет Нет

Выраженных изменений со стороны периферической крови и мочи в динамике наблюдения выявлено не было (Табл. 4, 5).

Как видим (табл. 4), на фоне приема Альгирема угнетения эритролоэза, лейкоцитоза или лейкопении, нарушений в системе свертывания крови и в лейкоцитарной формуле не отмечалось.

Как видно из табл. 5, раздражения паренхимы почек и нарушений фильтрации клубочкового аппарата почек на фоне приема Альгирема не отмечалось.

В большинстве случаев клинический эффект на фоне приема Альгирема был отличным.

Таким образом, лечение Альгиремом среднетяжелых форм гриппа и ОРЗ было эффективным у 100% больных. Эффективным мы считали лечение в тех случаях, когда клиническое выздоровление или выраженное улучшение с нормализацией температуры, купированием явлений стеноза гортани и исчезновение симптомов интоксикации наступало до 4-го дня от начала лечения. Клинический эффект как “отличный” оценивался в тех случаях, когда уже на 2-й день лечения наступало существенное изменение в состоянии больного (табл. 6).

Табл. 6
Экспертная оценка клинической эффективности Альгирема у больных гриппом и ОРЗ

Лечение Клинический эффект на 5-й день лечения Всего Отличный Хороший Слабо выражен или отсутствует Альгирем 33 (82%) 7 (18%) 0 40 (100%) Базисная терапия 21 (70%) 9 (30%) 0 30 (100%)

Несмотря на патогенность и инвазивность патогена, решающая роль в развитии инфекционного заболевания принадлежит активности специфического иммунитета и неспецифической резистентности детского организма. Течение инфекционного процесса определяется быстротой и характером взаимодействия возбудителя с клетками-мишенями в месте его проникновения и факторами иммунной защиты, локализованными в интраэпителиальном пространстве слизистых оболочек и региональных лимфоузлах.

На внедрение возбудителя организм отвечает сложной системой защитно-приспособительных реакций, направленных на ограничение его репродукции и последующую элиминацию, а в конечном итоге – на полное восстановление структурно-функциональньгх нарушений, возникающих в ходе инфекционного процесса.

В тех случаях, когда система защиты совершенна, инфекционный процесс может прерваться или, оставаясь локализованным, не сопровождаться развитием выраженных клинических симптомов, т. е. адекватность защитных реакций приводит к быстрой инактивации возбудителя, восстановлению нарушенных функций организма и выздоровлению. Иная картина возникает в организме, высоковосприимчивом к данному возбудителю и не располагающим совершенным механизмом специфической и неспецифической защиты. В таких случаях репродуцировавшиеся во все возрастающем количестве возбудители и продукты их взаимодействия с эпителиальными и иммунными клетками, а также сами разрушенные клетки попадают в кровь, обусловливая развитие тяжелых форм течения болезни, формирование осложнений и возможный неблагоприятный исход.

При гриппе и других респираторных заболеваниях действие вирусов и продуктов их метаболизма в первую очередь влияют на стенку сосудов, что приводит к микроциркуляторным нарушениям, проявляющимся с последующей дилатацией, стазами, тромбозами, повышением проницаемости сосудистой стенки. Расстройства микроциркуляции и непосредственное действие токсинов нарушают нормальную функцию мозговой ткани, легких, почек, печени, надпочечников, т. е. органов и систем, обеспечивающих постоянство гомеостаза организма. Так как входными воротами при ОРЗ является респираторный тракт, то в первую очередь в иммунную реакцию вовлекаются факторы защиты слизистых оболочек полости рта и глотки. Значение местного иммунитета зависит от многих факторов: целостности слизистой оболочки; содержания иммуноглобулинов A, G и М; состава слюны (содержания лизоцима, лактоферрина, нейтрофилов, slgA); состояния лимфоидной ткани.

В случаях несовершенства местных факторов защиты первыми страдают клетки цилиндрического эпителия носовых ходов и трахеи, на которых возбудители фиксируются, проникают внутрь клеток и поражают их. В чрезвычайно короткие сроки развиваются своеобразные патоморфологические изменения. Специфическим для гриппа и, в меньшей степени, для других ОРЗ является деструкция сосудистых стенок, развитие капилляростазов и микродиапедезных кровоизлияний, в связи с чем наблюдается гиперемия слизистых определенного участка респираторного тракта и появление на них сети расширенных мелких кровеносных сосудов и точечных кровоизлияний.

Такие же изменения сосудов и диффузное полнокровие обнаруживаются в легких и других органах. Кроме того, при гриппе обнаруживают деформацию и клеток мерцательного эпителия, образование гигантских одноядерных клеток и гиалиновых мембран. Отчетливо выявляются дистрофические изменения эндотелия легких: потеря микроворсинок, набухание митохондрий, тотальный отек клеток и межклеточных мембран, опустошение осмиофильных пластинчатых телец в альвеолоцитах II типа, что приводит к уменьшению активности сурфактанта, поддерживающего нормальную воздушность и эластичность легочной ткани, а также проницаемость аэрогематического барьера. Таким образом, учитывая вышесказанное необходима ранняя, этиотропная терапия, с включением в нее наиболее эффективных препаратов.

Полученные нами результаты позволяют высказаться о преимуществе применения этиотропного препарата при лечении гриппа и ОРЗ перед традиционной базисной терапией, способствующего уменьшению вирусной репликации в очаге поражения слизистой ротоглотки в короткие сроки от начала заболевания, что способствует сокращению продолжительности симптомов болезни и сроков пребывания в стационаре. Полученный клинический эффект на фоне приема Альгирема связан не только с ингибированием репликации вирусов, но и с тем, что препарат оказывает антитоксическое и иммуномодулирующие действие. Антитоксическое действие связано с ингибированием ранней стадии специфической репродукции (после проникновения вируса в клетку и до начальной транскрипции РНК), а иммуномодулирующее – с индукцией выработки альфа - и гамма-интерферонов, увеличением функциональной активности лимфоцитов – естественных киллеров (NK-клеток), Т - и В-лимфоцитов. Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь и быстро проникает в секреты дыхательных путей, что способствует изменению плотности мокроты в пользу ее разжижения в течение первых 3-х дней от начала заболевания. Альгирем хорошо переносится: ни в одном случае наблюдения не было отмечено ни аллергических, ни диспептических реакций. Описанные в литературе нежелательные реакции со стороны ЦНС (раздражительность, нарушение концентрации внимания, бессонница) в нашем исследовании не отмечались.

Выводы и предложения

1. У детей с гриппом и ОРЗ терапия Альгиремом способствует достоверному сокращению продолжительности симптомов инфекционного токсикоза, уменьшению воспалительных изменений верхних дыхательных путей, сокращению сроков появления продуктивного кашля с разжижением мокроты.

2. Гиперчувствительности к Альгирему не выявлено, препарат хорошо переносится и не имеет побочных явлений.

3. Выявленная лечебная эффективность Альгирема позволяет рекомендовать его в комплекс базисной терапии у детей с гриппом и ОРЗ.

4. Применение Альгирема не влияет на угнетение “белого” и “красного” ростка кроветворения.

5. Рекомендуемая схема применения препарата:

Для детей от 1-го до 3-х лет:

в I-й день по 10 мл сиропа (20 мг ремантадина гидрохлорида) 3 раза в день (суточная доза – 60 мг);

II-й и III-й дни – по 10 мл 2 раза в день (суточная доза – 40 мг); IV-й день – 10 мл 1 раз в день (суточная доза – 20 мг).

С 3-х до 7-ми лет:

в 1-й день по 15 мл сиропа (20 мг ремантадина гидрохлорида) 3 раза в день (суточная доза – 90 мг);

II-й и III-й дни – по 15 мл 2 раза в день (суточная доза – 60 мг); IV-й день – 15 мл 1 раз в день (суточная доза – 30 мг). 16.12.2012



Посмотрите также:
Гигиена постельного белья
Гигиена постельного белья

Качество сна, его восстанавливающая сила зависит от того, на чем, в чем спит человек. Для...
Почему популярен тайский массаж?
Почему популярен тайский массаж?

  Сегодня во многих салонах очень популярен так называемый йога-массаж или тайский массаж....
Стоимость лазерной коррекции зрения
Стоимость лазерной коррекции зрения

О прекрасном зрении мечтают в наше время многие граждане, которые хоть раз столкнулись с...
Прыщи на ягодицах
Прыщи на ягодицах

 Прыщи на попе не только портят внешний вид, заставляя женщину чувствовать себя неудобно,...
Как держать себя в форме даже в поездке?
Как держать себя в форме даже в поездке?

  Не секрет, что проблема похудения сейчас одна из самых актуальных на планете. И причины,...