Опыт врачебного самоуправления за рубежом

> Официальный отдел > Позиция медиков > Опыт врачебного самоуправления за рубежом

Если не знаешь, куда плыть,

то никакой ветер не будет попутным.

Сенека

Введение

Врачебное самоуправление зародилось в Европе еще в начале ХIХ века, а в России – с момента развития Пироговского движения и организации Пироговских съездов врачей. После длительного, 75-летнего вынужденного перерыва, Пироговское движение в стране возродилось благодаря творческой группе энтузиастов. Мне довелось участвовать в организации и проведении всех последних съездов и быть свидетелем (и в какой-то степени соучастником) постепенного становления и развития идей врачебного самоуправления через понимание роли и места врача и медицинской профессии в современном обществе. Это был непростой процесс, в котором было множество мнений, споров и разногласий; одни люди примыкали к движению, другие его покидали, не поняв его существа и перспективы. В этом процессе кристаллизовались не только идеи и убеждения, но и люди, сплотившиеся под флагом Российской медицинской ассоциации. Если XVII и XVIII съезды, в моем представлении, были направлены на поиск перспективных направлений развития врачебного самоуправления и проходили в конфронтации с Минздравом России и другими правительственными инстанциями, которые не чувствовали так остро, как врачи с их общественным долгом, необходимость установления гражданского общества в стране, то на последующих съездах картина резко изменилась. Фактически в их решениях и, особенно, в принятых при полной поддержке прогрессивного руководства Минздрава РФ документах были заложены кирпичики для построения гражданского общества в виде соглашения между обществом и врачебным сословием. Последние документы и действия, принятые после ХХ Всероссийского Пироговского съезда врачей, не только подтверждают целесообразность выбранного вектора действий, но и развивают идеи Пироговского движения, способствуют консолидации всех здоровых сил общества, так или иначе связанных с системой охраны здоровья, т. е. не менее 6 млн человек.

Раздел 1

Некоторые социально-экономические предпосылки становления врачебного самоуправления

Часто говорят, что цифры управляют миром;

нет сомнения, по крайней мере, в том,
что цифры показывают, как он управляется.

Гёте

Правильность выбранного пути подтверждается всей общественно-политической и экономической ситуацией, складывающейся в стране в последнее время. Основные показатели состояния здоровья населения и здравоохранения за 1980–2000 годы достаточно подробно представлены с соответствующими комментариями в майском 2001 г. выпуске «Врачебной Газеты» и в качестве статистических материалов для участников ХХ Всероссийского Пироговского съезда врачей. За 2001 год произошло дальнейшее снижение младенческой и материнской смертности, т. к. этим проблемам в последнее время уделяется большее внимание, несколько выросла общая смертность и возросла рождаемость за счет вступления в плодовитый период большего числа молодых женщин и связанного с этим роста числа первых родов. Соответственно, численность населения за счет естественного прироста продолжала уменьшаться. Иначе говоря, положение имеет склонность к стабилизации, но на уровнях, весьма далеких от желаемых и даже от возможных.

В последние годы, как показывают результаты исследований и анализа, сформировались 4 приоритетных для всего общества проблемы здоровья населения, которые будут актуальными также на ближайшее десятилетие:

l репродуктивное здоровье женщин, включая проблемы, поддающиеся решению (аборты, анемии беременных и др.). И сейчас, и на перспективу должно особенно беспокоить не столько снижение рождаемости, сколько уменьшение доли здоровых новорожденных, которая по оценкам ряда специалистов не достигает 20%;

l здоровье детей и подростков, в первую очередь связанное с потреблением наркотиков, алкоголя, табака. Исследования показывают, что нынешнее состояние их здоровья таково, что ожидать от них воспроизводства здоровых поколений в целом не приходится;

l болезни, опасные для окружающих, в том числе туберкулез, гепатиты, БППП, ВИЧ/СПИД и другие;

l преждевременная смертность (т. е. смертность в возрастах ниже средней продолжительности жизни) в целом и, особенно, та ее часть, которая может быть предотвратимой (почти в 40% случаев преждевременной смертности) при условии раннего выявления и своевременного оказания качественной медицинской помощи.

Реформы здравоохранения пока идут чрезвычайно вяло, слабо развивается первичная медицинская помощь и общеврачебная практика, крайне медленно внедряются системы обеспечения качества медицинской помощи, основанные на принципах Доказательной медицины и на стандартах ИСО серии 9000:2000, по-прежнему недостаточное внимание уделяется профилактике заболеваний и их раннему выявлению. Все преобразования сводятся, в основном, к сокращению числа пустующих коек и к переоснащению высокотехнологических центров, предназначенных для малой группы пациентов. Вместе с тем, как справедливо подчеркивал Х. Малер (бывший Генеральный директор ВОЗ), в современных условиях концепция «высоких» технологий должна уступить свое место концепции «адекватных» технологий, и не следует доверять различным клиническим рекомендациям и технологиям, не основанным на результатах широких эпидемиологических исследований.

Увеличение финансирования здравоохранения практически полностью поглощается инфляционными процессами (примерно 20% в год). В то же время различные альтернативы развития здравоохранения могут рассматриваться только с учетом объемов его финансирования. Поэтому, прежде всего, необходимо оценить возможности государства по выделению финансовых средств на здравоохранение. Наш анализ показывает, что при нынешнем состоянии экономики и существующей экономической (в том числе налоговой) политике значительного роста финансирования социальной сферы не предвидится. Поясним это на примерах. Консолидированный бюджет страны в 2001 году (и в последние годы также) на 85–87% формируется за счет налоговых поступлений, в том числе за счет НДС – 22%, налога на прибыль предприятий – 20%, акцизов – 10%. На эти 3 вида налогов сейчас приходится более половины всего консолидированного бюджета и 60% от всех налогов (в предыдущие годы – свыше двух третей). Налог на доходы физических лиц составляет всего 9%. Кроме того, доходная часть бюджета формируется из неналоговых поступлений, в том числе от имущества в государственной и муниципальной собственности – 4–5%, от внешнеэкономической деятельности – 1,5% и т. д. Следует отметить, что в консолидированном бюджете наибольшая часть приходится на федеральный бюджет – 58–59%, а бюджеты субъектов Федерации составляют 41–42%, причем оба эти бюджета формируются за счет разных источников. Так, сборы от НДС полностью уходят в федеральный бюджет, куда также поступает большая часть (85%) от акцизов, меньшая от налога с прибыли предприятий – 43% и совсем небольшая доля – 1% – от налога с физических лиц. Остальная часть собираемых налогов остается в бюджете субъектов федерации. В структуре федерального бюджета 37–38% приходится на НДС, 15% – на прибыль предприятий и 14% – на акцизы, причем наибольшая доля всех налогов поступают от Москвы и Московской области, С. Петербурга и Ханты-Мансийского АО. Все приведенные данные становятся понятными лишь при соответствующем сравнительном анализе. Например, в США федеральный бюджет, превышающий наш более, чем на два порядка, формируется на 46% за счет индивидуального подоходного налога. Остальные поступления приходятся на налоги социального страхования – 34%, налоги с доходов предприятий – 11%, акцизы – 4%. Однако основным источником, как показано, является налог с физических лиц, главным образом занятых в малом бизнесе, а не в среднем или крупном. В малом бизнесе в США трудится 76% занятого населения, и на него приходится 40% ВВП страны. В Германии в малом бизнесе работает 57% занятого населения, которые привносят 50% в ВВП страны. Это говорит о том, что основу экономики должен составлять малый бизнес и что государству выгодно его инвестировать, т. к., чем больше инвестиций, тем активнее он работает и тем больше средств поступает в бюджет. В нашей стране акцент делается на крупных монополиях, которые отчисляют в бюджет значительные суммы, а малый бизнес развит крайне недостаточно, да к тому же большая его часть вынуждена находиться «в тени»; вынуждена потому, что вследствие существующей налоговой политики фактически любое доходное предприятие будет убыточным, и поэтому предприятиям невыгодно показывать свою прибыль в полном объеме. Кроме того, многие из них выживают не только за счет сокрытия большей части прибыли, но и за счет кредитов, возврат которых, по официальным данным, составляет всего 16%. Вот почему сейчас так много внимания уделяется в нашей стране экономической реформе, Если она не произойдет, то никаких дополнительных средств на здравоохранение не предвидится, просто неоткуда их взять, т. к. увеличение 3-х основных видов налогов только усугубит экономическое положение и населения, и страны. Считается, что налог на добавленную стоимость свыше 18 % вводится только для ограничения перепроизводства товаров и услуг.

До этого речь шла о доходах страны. Теперь есть смысл провести некоторые параллели и по расходам. Например, в США расходы на здравоохранение составляют 22% от федерального бюджета (у нас – менее 2%) и 14,7% от ВВП (у нас менее 3%), что в три с лишним раза превышает расходы на оборону, и в итоге на охрану здоровья каждого жителя США приходится свыше 4 000 долларов в год. Европейские страны не столь богаты, более рациональны и в них эти затраты в 1,5–2,5 раза меньше. Интересно отметить, что в структуре расходов на здравоохранение в США на оплату труда приходится менее 15%, а значительная доля средств расходуется на обновление всех видов технологий (клинических, информационных, профилактических и других).

Вместе с тем, недостаточность финансовых ресурсов в здравоохранении нашей страны, напротив, должна бы подстегнуть необходимые преобразования в системе и определить наличие мобилизационных внутренних резервов. К их числу относятся:

l повышение эффективности программ и мероприятий, что вызывает необходимость проведения расчетов различных вариантов с использованием моделей по типу «затраты–результаты». Классический пример таких расчетов относится к одной из стран в конце 50-х годов прошлого столетия, когда там возникла вспышка коревой краснухи, а у правительства было мало средств для ее купирования. Сами они не смогли выбрать обоснованный вариант действий, и потому пригласили компетентных специалистов из-за рубежа. Те построили модели типа «cost–benefit», провели расчеты вариантов и доказали, что за имеющиеся средства самые лучшие результаты можно получить, если провакцинировать девочек в возрасте 14–15 лет. Требования современного проектно-программного анализа таковы, что такие расчеты необходимы не только перед началом каких-либо действий, но и в их процессе, и в конце. К сожалению, в нашем здравоохранении эти методы пока еще не нашли широкого применения, хотя всем известно, что чем меньше средств, тем их нужно тщательней учитывать и использовать;

l приоритетное развитие профилактики и первичной медико-санитарной помощи, что позволяет предупредить многие болезни, выявить их на ранних стадиях и фактически решить большинство (до 70%) всех проблем здоровья на уровне ПМСП;

l частичное замещение уникальных и дорогостоящих видов медицинской помощи более массовыми и дешевыми (и это соответствует, как отмечалось, общемировым тенденциям: от высоких технологий – к адекватным технологиям), т. к. многие высокие технологии будут неэффективными, если заболевания выявляются не активным путем, а при обращениях в учреждения здравоохранения, да еще на стадиях, не поддающихся или с трудом поддающихся лечению. Иначе говоря, здравоохранение должно работать как целостная эшелонированная система с разработанными маршрутами движения пациентов при различных их состояниях. А сейчас больные с пневмонией, например, могут находиться во всех типах учреждений – от сельской участковой до республиканской больницы. Сюда же можно отнести и развитие стационарозамещающих технологий с учетом показаний для их использования. К сожалению, как показывают результаты опросов в 2001 году, пациенты не информированы об этих технологиях и не знают их возможностей;

l значительное упрощение системы здравоохранения, которая по своей структуре является самой сложной и громоздкой в мире. Во-первых, это относится к ведомственной структуре здравоохранения, т. к. почти 20 ведомств ее имеют. Во-вторых, это связано с необоснованным в настоящее время многообразием типов учреждений здравоохранения; сейчас их у нас, согласно утвержденной номенклатуре, 113 типов (и для каждого нужны свои штаты, нормативы, положения, инструкции, пособия и т. д.), в то время как в других странах их всего насчитывается от 4 до 12. В-третьих, это относится к врачебным специальностям, которые утверждены в количестве 83, тогда как в других странах их насчитывается не более 30, т. к. у нас перепутаны понятия «специальность» и «специализация». В-четвертых, это относится ко всей медицинской статистике, которую необходимо делать международно сопоставимой по дефинициям, критериям, методам расчета и анализа;

l акцентирование внимания на обеспечении качества медицинской помощи, применении научно обоснованных и адекватных каждому пациенту клинико-организационных технологий с их оптимизацией на каждом этапе;

l стимулирование труда и высокого качества медицинской помощи, создание для медицинских работников достойных условий жизни.

Весьма характерно, что примерно такие же проблемы вырисовываются и при грамотно проведенных опросах населения, которые четко указывают на необходимость преобразований в системе. Так, репрезентативный опрос москвичей в 2001 году показал, что 90% опрошенных имеют хотя бы одно хроническое заболевание и 53% оценивают свое здоровье как плохое. Люди жалуются на крупные недостатки в организации работы амбулаторно - поликлинических учреждений, в результате которых попасть на прием к специалистам затруднительно, на недостаточное время и внимание на приеме, на равнодушие медперсонала (половина опрошенных), на неудовлетворительную работу участковой службы – 71%. Отношение части медперсонала к пациентам таково, что последние не доверяют своему врачу и в 59% случаев полагают, что врач не заинтересован в здоровье своих пациентов. Выявлены и большие очереди на госпитализацию, которой 17% пациентов ожидали свыше месяца. При невысокой оценке качества диспансеризации подавляющее большинство опрошенных – 80% – склоняются к мнению о необходимости ежегодной диспансеризации, а 70% опрошенных полагают, что должен быть введен свободный выбор врача и даже учреждения здравоохранения.

Это все имеет отношение к целесообразности более активного развития общеврачебной практики и семейной медицины. Что касается отношения опрошенных к дневным формам стационаров, то в своем большинстве (до 60%) они затруднились ответить на эти вопросы. И здесь очевидна недоработка служб здравоохранения, слабо проводящих разъяснительную работу среди населения, недостаточной информационной связи врачей с населением.

Относительно оплаты медицинской помощи из собственных средств, две трети населения отнеслись к этой идее резко негативно и только 9% выразили готовность оплачивать медицинскую помощь, да и то не в полном объеме, а только лишь до 30% ее стоимости. И это естественно, ибо прошедшие в последние 10–12 лет социально-экономические потрясения привели к тому, что по данным Н. М. Римашевской 5% населения стали владеть 77% всех богатств страны, а расслоение общества по экономическому статусу превысило все мыслимые показатели, т. к. пропорция в доходах между 10% богатых и 10% бедных составила 1:40 (для сравнения в СССР и Западной Европе – 1:4, в США – 1:5, Аргентине – 1:12). Поэтому в России на питание тратится половина всего семейного бюджета, в то время как во Франции – 22%, в США – 21%, в Англии – 20%.

Выраженное экономическое расслоение не могло не сказаться на показателях здоровья и доказано, что увеличение доли бедных и неимущих вызвало в последние годы повышение смертности с пиками в 1994 и 1998 гг. Вообще, прямая тесная связь здоровья и экономики известна давно. В США, например, рост ВВП на 1% приводит к снижению смертности на 9,5%, в Великобритании, по данным М. Бреннера, рост уровня безработицы на 1% приводит к увеличению смертности на 4,5% и т. д. Очень четко эта параллель проводится и последней книге Б. Б. Прохорова «Здоровье населения России в ХХ веке». Вполне очевидно, что расширение платности медицинской помощи приведет к еще более низкой ее доступности и, соответственно, к дальнейшему ухудшению здоровья населения. Хотелось бы напомнить некоторым приверженцам платного здравоохранения, что в капиталистической царской России земская медицина была бесплатной для всего населения, и это было узаконено Правительством страны. Было бы небесполезным для нынешних руководителей местных органов власти знать, что в то время на здравоохранение из средств земства тратилось больше всего – от 28 до 45% всего бюджета.

Все это, однако, не означает, что мы выступаем против развития платной медицины. По нашему мнению, она должна носить альтернативный и дополнительный характер по отношению к общественной системе здравоохранения, но никак не вместо нее. Весьма полезным и актуальным, кстати, был бы сейчас опыт проведения антиалкогольной компании в дореволюционной России, опыт меценатства, милосердные и благотворительные традиции богатейших русских купцов и промышленников и многое другое из того времени, что может быть сейчас использовано во благо всего общества. Важно, чтобы сейчас не углубилась далее подмена общественных ценностей – что для чего: здоровье для экономики или экономика для здоровья? Полагаю, что почти каждому ясно – не будет здоровья, не будет и экономики, и если тенденции последних лет сохранятся, то вскоре страна может превратиться в больное общество, т. е. в общество потребителей, а не производителей при резком уменьшении к 2040 году численности населения. И некому будет восстанавливать разрушенную экономику. Здоровье – это основной капитал и, в то же время, главная инвестиция в экономику, в жизнеобеспечение, в национальную безопасность, в целом в развитие и процветание страны, ибо больная нация не может дать здоровое поколение. Нельзя забывать, что одной из основных и повседневных функций государства является перераспределительная функция, когда средства, собираемые в результате экономической деятельности, вкладываются в поддержание и развитие социальной сферы.

С учетом всего изложенного, системе здравоохранения сейчас как никогда ранее нужна общественная поддержка; более того, без широкого участия медицинской общественности система далее развиваться не сможет.

Поэтому, на наш взгляд, стоит еще раз вернуться к важнейшим, актуальнейшим и поныне базисным принципам отечественного здравоохранения (один из них – широкое участие общественности) и проанализировать, почему они в той или иной степени за столько лет так и не смогли быть полностью реализованными.

РАЗДЕЛ 2

Общественные предпосылки врачебного самоуправления

Здоровая нация так же не знает своей
национальности, как здоровый человек – своего позвоночника.

Бернард Шоу

Таким образом, новая социально-экономическая политика на первом ее этапе может, по-нашему мнению, основываться на следующих посылках:

l мощнейшее государственное участие и регулирование жизненно важных для всей страны сфер деятельности;

l планирование взаимодействия субъектов федерации и контроль за ним с помощью администрации федеральных округов, не вмешиваясь во внутрисубъектные действия и отношения (по примеру земель в Германии, кантонов в Швейцарии, штатов в США);

l создание налоговой политики, стимулирующей развитие малого бизнеса, но только в сфере производства товаров и услуг;

l дальнейшее развитие и углубление рыночных механизмов в сфере экономики при сдерживании этих процессов в социальной сфере. Нельзя забывать, что вся социальная сфера (здравоохранение, культура, социальное обеспечение, образование, наука) не может быть полностью самоокупаемой, и в ней обязательно должен присутствовать финансово подкрепленный государственный заказ. Как раз в данном случае и проявляется регулирующая роль государства: взяв часть доходов от экономики, передать их в социальную сферу;

l резкое сокращение непроизводительных расходов, в том числе за счет чрезмерно разросшегося административного аппарата. Сейчас недаром говорят, что слуг народа становится всё больше, а народа – всё меньше;

l создание благоприятных и необходимых условий для возвращения в страну вывезенных капиталов и привлечения долгосрочных зарубежных инвесторов с приоритетным развитием малого и среднего бизнеса и для выбора наиболее перспективных для страны направлений и областей деятельности.

Основными регулирующими механизмами в обществе должны стать развитие и демократизация законодательной базы, рациональная налоговая политика, обеспечивающая основные поступления в казну, и социальная защита населения. Все это практически невозможно решить только усилиями государства без участия в этих процессах широкой общественности и без построения в стране гражданского общества. Гражданское общество предполагает не только развитие демократизации страны, защиты прав и свобод граждан, систематического диалога и взаимодействия между властью и обществом, но и контроль со стороны общества за прозрачностью механизма принятия решений, как основного средства ограничения коррупции и повышения эффективности управления.

Эти вопросы со всей своей остротой возникали на прошедшем в Москве 22–23 ноября 2001 г. Гражданском форуме. Для того, чтобы понять его значение, процитируем по нашей записи несколько выступлений.

В. В. Путин. Гражданское общество сверху и по указке не создаётся, оно вырастает самостоятельно и имеет свою корневую систему… Власть – это не всё государство, и задача власти – создавать условия для построения гражданского общества. Власть нуждается в компетентных, мыслящих людях из общественной сферы, в конструктивном диалоге с ними. Стране сейчас крайне нужна интеллектуальная мобилизация…

Э. А. Памфилова привела высказывание Струве о том, что в России всегда сочеталась антиобщественность государства с антигосударственной общественностью, но сейчас с этим нужно покончить. Гражданское общество – это когда проблемы решаются всем миром. Пока наше общество лениво и аполитично. Последнее замечание Э. А. Памфиловой полностью подтверждается результатами опроса ВЦИОМ жителей России в октябре 2001 года, когда граждане среди беспокоящих их проблем выделили рост цен, бедность, преступность, наркоманию, резкое расслоение на богатых и бедных, коррупцию, платность образования и здравоохранения, кризис морали и нравственности, а ограничение гражданских прав и свобод поставили на последнее место, поскольку это беспокоит лишь 1% опрошенных.

Г. Н. Селезнев. Любое законотворчество должно опираться на гражданское общество.

Г. О. Павловский. Государство – это граждане, а не чиновники. Сейчас речь идет об отработке механизмов взаимодействия власти и общества.

М. В. Баглай. Гражданское общество – это общественная деятельность свободных людей.

А. А. Аузан. В последние годы власть усилилась, а гражданское общество ещё не проявилось. Главная задача – консолидировать усилия. Нужен общественный договор, вырастающий из диалога власти и общества. Муниципального самоуправления пока нет, т. к. оно базируется не на мэре – мини-президенте, а на развитом сообществе, контролирующем местную власть.

О. О.Миронов. Гражданское общество – это новое качество, это общество высокой нравственной культуры и менталитета, когда государственная власть не довлеет над обществом, что является основой построения светского, правового, демократического государства. По Ж-Ж. Руссо носителем власти является народ. Необходимо все силовые структуры опять переименовать в правоохранительные.

М. М. Касьянов. Общество должно «пришпоривать» правительство в осуществлении реформ, в том числе экономических.

Обобщая все выступления, можно констатировать, что гражданское общество – это есть само общество; его основы имеются в каждой стране – это мы с вами, но оно появится только тогда, когда мы всё это осознаем, объединимся и будем действовать сообща во благо всего общества, а не отдельных людей или групп населения. Гражданское общество можно представить в виде двух ветвей власти, одна из которых – официальная, видимая и осуществляет власть государства над народом в рамках Конституции, а другая – невидимая, основанная на организованности и сознательности граждан и их добровольном участии в общественной жизни, осуществляющая власть общества над государством. Эти функции должны дополнять друг друга, хотя и могут развиваться как бы параллельными путями. В этом взаимодействии, в том числе не на выборности официальных властей, а на обратной связи, т. е. на зависимости официальных властей от неофициальных, практически содержится суть и смысл демократии.

Одним из важнейших элементов гражданского общества в стране является принятая на ХХ Всероссийском Пироговском съезде врачей концепция государственно-общественного построения системы здравоохранения, основные идеи которой возникли ещё 7 лет тому назад. Если РМА является партнером Минздрава РФ, то в качестве более широкой общественной составляющей – партнером Президента, Парламента и Правительства – следует рассматривать создаваемый Российский медицинский союз (РМС), способный, как ранее отмечалось, объединить под своим флагом 6 млн человек (для сравнения отметим, что в стране зарегистрировано 350 тыс. общественных организаций, в том числе 70 тыс. активно работающих, и всего в них состоит 1 млн человек. В качестве учредителей РМС выступают 4 общественные медицинские организации при ведущей роли РМА и Учредительный съезд состоится в середине февраля 2002 года. В настоящее время во всех федеральных округах проводятся выездные пленумы РМА, направленные на разъяснение основных идей Пироговского движения, решений ХХ Всероссийского Пироговского съезда врачей, основных положений принятой на съезде Медико-социальной хартии и принципов врачебного самоуправления.

Главная идея государственно-общественного построения системы здравоохранения состоит в узаконенном распределении полномочий между соответствуюшими государственными органами и единой общественной организацией, представляющей корпоративные интересы в области охраны здоровья населения и в их постоянном взаимодействии. Врачебное самоуправление, как часть этой системы, является главной функцией РМА и предполагает самоуправление всеми аспектами профессиональной медицинской деятельности без вмешательства извне. Процесс становления врачебного самоуправления совсем непростой, длительный и поэтапный, и будет реализовываться по мере готовности врачебного сообщества выполнять те или иные функции.

.

16.12.2012


Посмотрите также:
Морепродукты и их воздействие на организм человека
Морепродукты и их воздействие на организм человека

Морепродукты являются достаточно популярной едой среди населения не только за счет их...
Ларингит: признаки и лечение
Ларингит: признаки и лечение

Ларингитом называют воспалительный процесс в гортани, который обычно вызывается простудными...
УЗИ брюшной полости
УЗИ брюшной полости

  Ультразвуковая диагностика прочно вошла в нашу жизнь, и мы уже не мыслим без нее...
Когда менять зубную щетку?
Когда менять зубную щетку?

Этот вопрос каждый из нас начинает задавать, когда его собственная зубная щетка похожа на...
Положительное влияние массажа
Положительное влияние массажа

Массаж – это не просто ритмичные и плавные воздействия на тело. Данное мероприятие...